突聋耳鸣状况调查
手机扫描二维码答题
本调查问卷用于病友互相了解自己的状况，明确原因，缓解压力
本页时间剩余
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
3.
是否接种疫苗后发生突聋、耳鸣或加重耳鸣听力下降？
是
否
*
4.
接种后多久发生症状或症状加重
时间：
天
分钟
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
小时
*
5.
发病症状（包括加重）
【多选题】
耳鸣
耳聋
其他
*
6.
发生症状或加重先前症状时为接种第几针疫苗后
第一针
第二针
第三针
*
7.
接种疫苗后发生或加重症状的疫苗品牌和批号
*
8.
接种疫苗部位
左胳膊
右胳膊
*
9.
发病部位或较严重的部位
左耳
右耳
*
10.
接种前身体状态
【多选题】
感冒
高血压
生活压力大
情绪波动
睡眠不足
曾有焦虑、抑郁等精神疾病
其他
*
11.
发现症状或症状加重后多久开始正规治疗
时间：
天
*
12.
治疗方案和方式
*
13.
治疗过程中你感受哪些方法最有效
【多选题】
激素治疗
抗血栓营养神经
精神类药物
高压氧
按摩推拿针灸
*
14.
治疗多久后感觉病情稳定
时间：
天
*
15.
经过治疗稳定后的状态
【多选题】
恢复到发病之前
听力部分恢复
耳鸣部分恢复
几乎没有改善
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
加载中...
如果由于网络原因导致此框一直不消失，请重新刷新页面！
问卷星
提供技术支持
