香港大学深圳医院唇腭裂公益活动报名表2023.02

香港大学深圳医院唇腭裂公益活动报名标准：单侧唇裂：4个月以上，体重8公斤以上；双侧唇裂：8个月以上，体重10公斤以上；腭裂：1岁以上，体重10公斤以上；二期唇腭裂修复：术后一年以上。
*1.
患者名字
*2.
手机或电话联系方式
*3.
家庭地址
*4.
出生年月
*5.
患者目前体重多少公斤？
*6.
患者目前身高多少厘米？
*7.
患者费否接受过唇腭裂的手术？ 
8.
第一次手术时年龄：岁   手术部位（唇/颚/鼻）  医院名称：
第二次手术时年龄：岁 手术部位（唇/颚/鼻） 医院名称：
第三次手术时年龄：岁 手术部位（唇/颚/鼻） 医院名称：
第四次手术时年龄：岁 手术部位（唇/颚/鼻） 医院名称：
第五次手术时年龄：岁 手术部位（唇/颚/鼻） 医院名称：
*9.
患者有兄弟姐妹吗？
10.
家族里有其他成员患有唇腭裂吗？ 【多选题】
11.
家族是否有其他遗传性疾病？  【多选题】
*12.
患者年龄小于3岁吗？
13.
患儿出生前母亲在孕前或孕期是否有以下疾病？ 【多选题】
14.
母亲是否吸烟？
15.
是否每月饮酒？
16.
母亲在孕期是否服用维生素或补品？
17.
母亲在孕期是否服用过以下药物？（不含维生素）
18.
母亲在孕期是否接触以下物质？
19.
母亲在孕期主要饮用水来源？ 【多选题】
20.
住址离医院距离大约多少公里？
21.
来医院的交通工具和花费时间？（时间请在横线上填写多少小时）
*22.
您怎么知道这个免费的公益活动？
23.
平时照顾患者的人是？
24.
父母的最高学历
*25.
家庭年收入水平
26.
您本人（填表人）与患者关系
27.
请添加工作人员微信号：13826583014,如有建议或意见欢迎留言！
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