健康管理科│检前评估

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1.
基本信息：
姓名：
姓名：
性别：
性别：
婚否：
婚否：
年龄：
年龄：
手机：
手机：
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2.
您有下列哪些慢性疾病？【多选题】
无
高血压
糖尿病
高脂血症
高尿酸血症
冠心病
其他
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3.
您有无做过手术【多选题】
无
阑尾炎切除史
胆囊切除史
心脏支架术
心脏起搏器置入术
种植牙
外伤手术史
甲状腺手术史
乳房手术史（女）
剖宫产（女）
其他
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4.
您当前存在的身体情况【多选题】
易疲乏
免疫力低下
胸闷、胸痛
呼吸困难
头晕，头痛□咳嗽、咳痰
口干、口苦
食欲不振
消化不良、腹胀
恶心、反酸
腹泻
便秘
排尿困难
尿频、急、痛
痤疮
乳房胀痛
其他
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5.
平均每周锻炼次数：【多选题】
几乎不运动
偶尔运动(1~2次/周，基本≥30min/次)
经常运动(至少3~5次/周，≥30min/次)
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6.
常用的运动方式：【多选题】
散步
健步走
跑步
自行车
游泳
球类
室内健身
太极
瑜伽
其他
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7.
您喜欢吃：【多选题】
甜食
口味咸
油炸、烧烤、腌制食品
口味清淡
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8.
您的饮食结构：【多选题】
荤素搭配
素食为主
荤菜为主
不一定
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9.
您的主食结构：【多选题】
细粮为主
粗细搭配
粗粮为主
不确定
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10.
您能按时吃三餐吗？【多选题】
能
基本能
三餐不规律
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11.
您的饮水情况：【多选题】
不喜饮水
饮水较多
喜热饮
喜冷饮
喜红茶
喜绿茶
喜饮料
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12.
您平均每天睡眠时间：【多选题】
5~7小时
7~9小时
>9小时
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13.
入睡时间：【多选题】
30分钟以内
30～60分钟
1～2小时超过
2小时
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14.
您的压力情况：【多选题】
无
注意力难以集中
选项98
精神紧张，很难放松
容易紧张和发脾气
感觉压抑或沮丧
感到心力枯竭，对人对事缺乏热情
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15.
你的食物、药物过敏情况：【多选题】
无
有，是
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16.
您的吸烟情况：【多选题】
吸烟
已戒烟 戒烟时间
从不吸烟
被动吸烟
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17.
如果吸烟【多选题】
您平均每日吸烟量约为几支
您平均每日吸烟量约为几包。
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18.
您的饮酒频率：【多选题】
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
已戒酒 戒酒时间
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19.
您的饮酒量：【多选题】
1-2两左右
半斤左右
一斤左右
一斤以上
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20.
您酒后有何反应？【多选题】
无
反应发热、出汗
脸红
脸白
多尿
其他
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21.
您的体检频率：【多选题】
从来不做
半年
1年
2~3年
>3年
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22.
您最近的体检指标：【多选题】
无
血压异常
血脂异常
血糖异常
高尿酸血症
心电图异常
颈动脉彩超异常
胃肠镜异常
其他
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23.
您是否做过基因检测？【多选题】
没有做过
做过 什么基因检测：
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24.
您最关心哪方面身体问题？【多选题】
高血压
高血糖
高血脂
高尿酸
心脏病
中风
胃肠道问题
肿瘤
过敏
免疫力低下
妇科问题
其他
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