许昌口腔医院“全民爱牙月”口腔健康公益活动
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1.
是否是您本人就诊?
是
否
*
2.
您的姓名?
*
3.
就诊人姓名?
*
4.
您的年龄?
*
5.
就诊人年龄?
*
6.
您的联系方式?
*
7.
就诊人的联系方式?
*
8.
预约哪项活动?
*
9.
预计何时到院?
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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