浦东新区国际学校学生疫苗接种调查(协和)


请平时负责孩子疫苗接种事宜的家长填答本调查表！！！                           
一、基本情况
第一部分：您的孩子（学生）的个人情况:
* 1、孩子姓名（也可以是昵称）
* 2、性别:
* 3、孩子的出生日期：
* 4、孩子的国籍: ;
* 5、孩子所在的年级
* 6、孩子已经来上海居住时间情况:
第二部分：您（被调查的学生家长）的情况
* 1、您的性别:
* 2、您的年龄：（  ）岁 （从15到85）
* 3、国籍:
* 4、您与孩子（被调查的学生）的关系为:
* 5、您的文化程度:
* 6、您的职业是:
* 7、您的宗教信仰情况:
* 8、孩子所在家庭的人口数（仅指学生及父母所在的小家庭）:
* 9、孩子家的的家庭年收入（仅指学生及父母所在的小家庭，单位：人民币）:
二、您自己对孩子预防接种事宜的认识情况
（划圈选中答案）
* 1、您认为有必要带孩子去接种疫苗吗?
* 2、您平时是及时地按照医生预约的接种日期带孩子去接种疫苗的吗?
* 3、如果“题2”，您选的是“①是的”跳过不答，如选的是“②不是”请填答，您未及时带孩子去接种的原因是: 【多选题】
* 4、您认为迁居到新的地址后，要尽快带孩子去接种门诊联系疫苗接种事宜吗?
* 5、您认同接种疫苗的目的主要是为了预防有关的传染病吗?
* 6、您认为孩子在以后上大学时可能会需要用到预防接种证吗?
* 7、您认为应该妥善保管孩子的预防接种证吗?
* 8、您知道儿童目前常规要接种的有下列哪些疫苗?（多选） 【多选题】
* 9、您知道接种疫苗后要留在门诊留下观察吗?
* 10、接种前是否要告知医生孩子的健康状况和过敏史情况吗?
* 11、到了常规预约了的接种日期，孩子当天体温37.5℃，你认为孩子能去接种疫苗吗?
* 12、孩子接种疫苗后，3天内出现了接种局部轻微的红肿的情况，一般在家观察，不要特别处理，您认同这种说法吗?
* 13、孩子接种疫苗后，3天内出现了低热，无其他不适的情况，一般在家观察，不要特别处理，您认同这种说法吗?
* 14、孩子迁居到不同的国家或地区后，应当根据当地的疾病控制等情况调整孩子的疫苗接种程序，您认同这种说法吗?
* 15、您认为您的孩子根据家庭医生或者医院的疫苗接种建议，已经完成接种了吗?
* 16、学校如果通知您带孩子去补接种疫苗,您会及时带孩子去补种吗?
感谢您参与了本次调查！
加载中...
如果由于网络原因导致此框一直不消失，请重新刷新页面！