【为您找药】信息收集表

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药品信息
* 1、所需药品通用名 (15字以内)
示例:来那度胺胶囊
* 2、药品规格
示例:25mg*21粒
* 3、是否可用其他规格替代
* 4、药品生产厂家
示例:北京双鹭药业股份有限公司
* 5、是否可用其他厂家替代
* 6、药品需要数量
7、添加药品图片 【最多可上传2个文件】
药品包装盒正、反面图片
反馈人信息
* 1、反馈人
* 2、手机号
* 3、您所在地区
示例:XX省XX市
* 4、所患疾病
5、病情描述
示例:目前症状、发病时间、就诊情况等
6、添加病历图片 【最多可上传3个文件】
病历图片
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