亚健康问卷调查表

这是难得的机会让我们检视身体状况，因为多数疾病的发生与日常生活及饮食习惯是息息相关的，如有下列情况存在代表您的生活与营养摄入有调整的必要，请认真填写问卷，我们将与您分享营养的资讯。
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
请输入您的出生日期：
*
4.
导致发胖的原因【多选题】
产后
遗传
药物
内分泌失调
便秘
熬夜
情绪困扰
三餐不定
暴饮暴食
喜欢甜食/油炸食物
喜欢喝含糖饮料
食欲不振
从小就胖
随着年龄上升逐渐发胖
其他
*
5.
曾经试过的减肥方法【多选题】
从来没减过
减肥药
减肥茶
控制饮食
蛋白质减肥法
素食餐
营养棒
运动
针灸
拔罐
按摩
瘦瘦包
瘦身咖啡/果冻/饼干
美容院仪器
外科手术(抽脂，切胃)
其他
*
6.
效果如何【多选题】
没有效果
副作用
中途中断
经济因素
缺乏信心，恒心
家人反对
反弹
其他
*
7.
想改善身体哪个部分【多选题】
腹部
臀部
脸部
腿部
手臂
后背
全身
8.
您的身高
9.
现在的体重是多少
*
10.
您想减几斤
*
11.
您的理想体重是多少斤
*
12.
如果用1-10分表示您对减肥的决心，您的决心是几分？
5分及以下
6分
7分
8分
9分
10分
*
13.
希望通过多长时间瘦身成功
1个月
2个月
3个月
4-6个月
6-12个月
*
14.
身体状况--头部【多选题】
眼睛干、痒、畏光、易流泪
眼睛疲劳
眼睛充血
眼睛近视
飞蚊症
夜盲症
耳鸣
耳膜炎
过敏性鼻炎
酒糟鼻
口干舌燥
口腔异味
口角炎
口腔溃疡
牙龈出血
牙龈酸痛
牙龈炎
慢性咽炎
舌头边缘齿印
其他
*
15.
身体状况--皮肤【多选题】
脸过油
脸色晦暗
青春痘
湿疹
色斑
黑斑/老年斑
皮炎
牛皮藓
白癜风
皮肤过敏
皮肤无光泽
皮肤干燥粗糙
其他
*
16.
身体健康状况【多选题】
体力不足
易感冒
伤口不易愈合
晕车船/电梯
偏头痛
肩颈痛
颈部僵硬
甲亢
甲减
甲状腺炎
气管炎
支气管炎
哮喘
消化不良
胀气
胃炎
胃溃疡
胃下垂
心脏病
冠心病
心律不齐
心绞痛
胸闷
贫血
突发性眩晕
高/低血压
高血脂
高/低血糖
高胆固醇
糖尿病
尿酸高/痛风
肝炎
脂肪肝
肝硬化
肾炎
肾结石
胆囊炎
胆结石
胰腺炎
前列腺炎
前列腺增生
膀胱炎
尿频尿急
尿路感染
痔疮
其他
*
17.
身体状况--四肢【多选题】
手脚冰冷
手脚脱皮
灰指甲
脚气
指甲变成凹形状甲
关节炎
关节疼痛
指关节黑色
手肘关节粗错
肌肉酸痛
静脉曲张
下肢浮肿
容易抽筋/麻木
其他
*
18.
身体状况--精神方面【多选题】
失眠
睡眠质量差
多梦
打呼噜
容易打瞌睡
熬夜
疲倦乏力
记忆力减退
易生气不耐烦
郁闷
压力大
昏昏沉沉/无精打采
*
19.
身体状况--女性【多选题】
不易受孕
子宫肌瘤
小叶增生
乳房肿胀
痛经
经期不准
经量异常
经期不限
白带多
经血色暗/有血块
*
20.
排便情况
一天一次
一天多次
两天一次
三天一次
三天以上一次
易腹泻
便秘
*
21.
运动情况
无
每周一次
每周二次
每周三次以上
无规律
22.
如有运动，运动类型是
*
23.
每天饮水量
渴了才喝
500毫升以下
500毫升
1000毫升
1500毫升
2000毫升
2000毫升以上
*
24.
其他生活习惯【多选题】
咖啡（每天一杯）
咖啡（每天两杯）
咖啡（每天两杯以上）
红茶
绿茶
奶茶
抽烟（每天5根以下）
抽烟（每天5-10根）
抽烟（每天10根以上）
喝酒（偶尔）
喝酒（每周三次以上）
无
问卷星提供技术支持
举报