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脱发患者情况调查
录音中...
尊敬的患者朋友：您好！为了更好地了解您脱发的情况，我们特进行此次问卷调查。请根据实际情况回答以下问题。您的回答将被严格保密，仅用于统计和研究目的。
1.
基本信息
年龄
年龄
*
身高（厘米）
身高（厘米）
*
体重（kg）
体重（kg）
*
电话
电话
*
2.
脱发症状有哪些
【多选题】
发际线后移
头顶毛发稀疏
发缝增宽
毛发稀疏
斑块性脱发
眉毛减少
睫毛减少
腋毛减少
体毛减少
指甲/趾甲异常
全秃
*
3.
脱发持续时间
＜3个月
3-6个月
6个月-1年
1-2年
2年以上
*
4.
家庭成员患过脱发吗
没有，仅患者本人
有，患者的兄弟姐妹
有，父母
有，祖父母、外祖父母
其他
*
5.
家庭成员若有脱发，具体类型（如斑秃、雄激素性脱发等）
*
6.
饮食是否均衡
是，无挑食
否，挑食严重（如拒绝蔬菜/蛋白质）
7.
每日睡眠时长
小时，是否经常熬夜？是 否
*
*
8.
是否有拉扯头发的习惯
是
否
*
9.
是否有过其他自身免疫性疾病
没有
特应性皮炎
湿疹
荨麻疹
哮喘
过敏性鼻炎
过敏性结膜炎
红斑狼疮
扁平苔癣
类风湿关节炎
强直性脊柱炎
干燥综合征
银屑病
白癜风
溃疡性结肠炎
其他
*
10.
发生脱发前3-6个月是否有以下情况出现
【多选题】
严重外伤，手术，感染，高烧
精神压力大，焦虑，过度劳动
精神创伤（家庭变故）
体重下降
贫血
过度运动，节食减肥
染发，烫发
其他疾病或特殊情况
*
11.
发生脱发前3-6个月若有体重下降情况，多少公斤
*
12.
脱发问题对心理产生了哪些影响
【多选题】
感到自卑
增加焦虑和压力
对生活失去信心
工作/学习上有歧视
没有影响
*
13.
曾使用过的外用药
【多选题】
卤米松
米诺地尔
激素皮下注射
其他外用药
*
14.
曾使用过的系统性糖皮质激素
【多选题】
得宝松/曲安奈德注射液
醋酸泼尼松
甲泼尼龙
其他系统性糖皮质激素
*
15.
曾使用过的JAK抑制剂
【多选题】
托法替布
巴瑞替尼
乌帕替尼
利特昔替尼
其他JAK抑制剂
16.
曾使用过的中药
医师查体部分
17.
做过哪些检查
【多选题】
血细胞分析
甲状腺功能
全血微量元素
抗核抗体（ANA）
过敏原检测
细胞因子检测
18.
甲状腺功能检查结果
TSH
TSH
T3
T3
T4
T4
19.
全血微量元素检查结果
20.
抗核抗体（ANA）检查结果
21.
过敏原检测总IgE结果
22.
细胞因子检测结果
IFN-γ
IFN-γ
TNF-α
TNF-α
23.
拉发实验结果（至少3天不洗头发，从头发根部轻轻捏40-60根头发顺着头皮轻拉）
阳性（大于6根）
阴性（小于6根）
第一次
第一次
第二次
第二次
第三次
第三次
24.
毛发镜检查结果
【多选题】
黄点征
黑点征
感叹号样发
断发征
无活动期表现
尚未检查
25.
初步诊断
【多选题】
斑秃
头癣
系统性红斑狼疮脱发
瘢痕性脱发
拔毛癖
休止期脱发
其他
26.
SALT评分
左侧18%
左侧18%
右侧18%
右侧18%
头顶40%
头顶40%
枕后24%
枕后24%
合计
合计
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