居民健康素养与用药习惯调查问卷

一、基本信息
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1.
性别：男女
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2.
年龄：18岁及以下19-35岁36-59岁60岁及以上
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3.
文化程度：口小学及以下口初中□高中/中专口大专及以上
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4.
职业：机关事业单位―企业职工自由职业口离退休
学生
其他
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5.
所在地区：城市口农村二、健康素养认知情况
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6.
您是否了解健康素养的基本含义(如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等)?
基本了解
不太了解
完全不了解
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7.
您获取健康知识的主要途径是?电视/广播口手机/网络社区宣传医院/医生口书籍报刊口家人朋友口其他
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8.
您是否定期进行体检?每年1次及以上2-3年1次□偶尔体检口从不体检
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9.
您是否保持规律作息(每天睡眠7-8小时)?
基本是
偶尔是
很少是
从不
10
您的吸烟情况?
从不吸烟已戒烟口偶尔吸烟口经常吸烟
11
您的饮酒情况?
从不饮酒
偶尔少量饮酒经常饮酒口长期大量饮酒
12.您是否主动参与体育锻炼?
口每周3次及以上每周1-2次口偶尔从不
三、日常用药习惯
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10.
您在日常用药过程中遇到的主要困惑或问题是：
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11.
标题
您希望获取哪些方面的健康或用药知识：
再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷
祝您身体健康，生活愉快!
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