TIVAD 患者健康教育知晓率调查问卷（术后3月）

您的姓名：
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您的性别：
男
女
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您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
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您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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您是否知晓自身 TIVAD 的组成（注射座、导管）及主要作用（如减少反复穿刺、输注刺激性药物）?
完全不知晓
仅说出 1 项组成或作用
完整准确描述组成及作用
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您是否明确自身 TIVAD类型（胸壁港/上臂港）、置管部位及植入时间？
完全不知晓
仅说出 1 项信息
说出 2 项信息
准确说出 3 项信息
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您是否知晓 TIVAD 的禁忌行为（如置管侧提重物、撞击港体、随意按压）?
完全不知晓
仅说出 1 项禁忌行为
说出 2 项禁忌行为
说出 3 项及以上禁忌行为
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您是否知晓 TIVAD 的正常使用周期及拔港指征（如治疗结束、反复并发症）?
完全不知晓
仅知晓使用周期
完整描述使用周期及拔港指征
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您是否知晓治疗间歇期 TIVAD 维护周期（常规 4 周 / 次，特殊情况遵医嘱）?
说错或不知晓
仅说出常规维护周期
准确说出周期及特殊情况
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您是否知晓 TIVAD 皮肤护理要求（如保持置港部位清洁干燥、避免摩擦、沐浴注意事项）?
完全不知晓
仅说出 1 项要求
说出 2 项要求
说出 3 项及以上要求
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您是否知晓冲管 / 封管的核心要求（如用≥10mL 生理盐水、脉冲式冲管）?
完全不知晓
仅知晓冲管液类型
准确描述冲管液类型、规格及操作方式
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您是否知晓无损伤针的相关知识（如留置≤7 天、固定要求）?
完全不知晓（0 分）
仅说出 1 项核心知识（3 分）
准确说出 2 项核心知识（7 分）
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您能否准确说出 TIVAD 常见并发症（如感染、导管堵塞、港体翻转、药物外渗）的典型症状（如穿刺点红肿热痛、输液不畅、港体触诊平坦）?
完全不知晓
仅说出 1 种并发症及对应症状
说出 2 种并发症及对应症状
说出 3 种及以上并发症及对应症状
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您是否知晓并发症发生后的紧急处理措施（如感染:及时就医;药物外渗:立即停止输注、局部处理）?
完全不知晓
仅说出 1 种并发症的处理措施
说出 2 种并发症的处理措施
说出 3 种及以上并发症的处理措施
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您是否明确需立即就医的情况（如不明原因发热寒战、港体异常、肢体肿胀疼痛）?
完全不知晓
仅说出 1 项就医指征
说出 2 项就医指征
说出 3 项及以上就医指征
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您能否通过 “复述 + 模拟” 验证核心知识（如复述维护周期、模拟皮肤消毒）？

复述错误
复述准确但模拟操作不完整
复述准确且模拟操作正确
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您能否制定个人 TIVAD 护理计划（如记录维护时间、日常活动禁忌）？

无计划
计划部分符合规范
计划完整且符合规范
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您是否知晓家属在护理中的协助作用（如监督维护、提醒就医、协助观察异常）？

完全不知晓
仅说出 1 项协助作用
说出 2 项协助作用
说出 3 项及以上协助作用
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您能否正确演示或描述皮肤清洁步骤（如以注射座为中心螺旋式消毒、消毒剂待干）？

完全不会
仅知晓消毒范围
完整演示 / 描述步骤
满意度调查
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1. 对护理人员的沟通态度（如耐心解答疑问、语言温和）的满意程度

非常满意
基本满意
不满意
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2.对护理人员健康教育方式（如材料易懂、演示清晰）的满意程度
非常满意
基本满意
不满意
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3. 对护理人员处理 TIVAD 相关问题（如异常情况响应速度、解决效果）的满意程度

非常满意
基本满意
不满意
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