第六届“乐善清远”公益慈善创投项目老幼派时光伙伴计划反馈评估表

第一部分：基本信息 (仅用于统计分析，严格保密)

您的性别

男

女

您的年龄

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

您目前的身体状况

健康，行动自如

一般，有小病小痛但生活能自理

较差，部分生活需要他人协助

较差，长期卧床或行动严重受限

第二部分：社会支持网络现状评估

日常照料支持：通过社工及志愿者的上门陪伴，当您遇到需要咨询或需要跑腿的事情（如政策咨询、家电维修、环境改造等）时，还可以向谁寻求帮助？

情感交流与陪伴：您与家人、朋友或邻里保持联系的频率改变情况如何？

每天都有见面或电话/微信交流

每周都有几次交流

每月偶尔有联系

很少联系，基本处于孤独状态

医疗健康支持：当您生病或身体不适时，还可以向谁寻求帮助？

配偶或子女能很好地照顾

主要依靠社区医生或上门服务

主要靠自己或老伴，尽量不打扰子女

缺乏相应的支持和照顾

第三部分：服务介入后的改变与成效

社会参与度：参加本社区的老年活动（如健康讲座、文体活动等）的频率有何变化？

明显增加，认识了更多新朋友

有一定增加，偶尔会参加活动

变化不大，主要还是在家

没有变化，依然很少出门

自我效能感：通过参与社区活动和学习新事物（如使用智能手机、药盒等），您对自己独立生活和处理事情的能力信心有何变化？

信心大幅提升，觉得自己能行

有一点提升，愿意尝试以前不敢做的事

变化不大，还是习惯依赖家人

有所下降，觉得自己越来越没用

10.

心理慰藉：您觉得现在的精神状态和生活态度如何？

心情开朗，生活很充实有意义

心情平静，生活比较规律

偶尔感到孤独或焦虑，但能自我调节

经常感到孤独、无助或情绪低落

第四部分：资源链接与支持需求

11.

资源获取：通过社区的服务，您是否获得了除活动本身以外的实质性帮助？（可多选）【多选题】

链接到了可靠的家政或护理服务

了解并申请到了政府的补贴或福利政策

认识了能提供紧急救助的邻居或志愿者

领取到了居家安全的物资与帮助（防滑垫、刮水器、座便器/扶手、助行器等）

获得了免费服务：定期监测血压、理发、整理杂物、陪伴买菜等；

获得了节日慰问品

获得情感支持与心理疏导

其他

12.

技能习得：您认为自己通过社区服务学到的新技能（如使用手机支付、防诈骗知识、简单的康复锻炼等）的熟练程度如何？

熟练掌握，可以教别人

基本掌握，能独立操作解决日常问题

略懂皮毛，需要有人在旁边指导才能完成

完全没学会，回去还是不会操作

13.

需求满足：您认为目前社区提供的社会支持服务，对您实际生活需求的满足程度是？

完全满足，解决了我很多实际困难

基本满足，但还有改进空间

不太能满足，有些需求得不到回应

完全不能满足

第五部分：开放式问题 (选填)

14.

在本服务过程中，除了上述提到的改变，您最大的收获或感触是什么？（例如：心情变好了、有人说话了、生活更方便了等）

15.

为了帮助您和其他老伙伴更好地安度晚年，您希望社区或社工未来还可以在哪些方面提供支持或开展活动？（例如：希望有更多上门探访、组织短途旅游、开设健康饮食课程等）

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