欠发达地区农村老年人社会参与的调查问卷

尊敬的受访者:

您好!

我是××大学的学生,正在开展一项关于农村老年人社会生活的调查研究。本问卷旨在了解您日常的社交活动、社会支持获取以及智能手机、网络使用等方面的情况,为改善农村老年人生活质量提供政策建议。

本次调查纯属学术研究,所有信息仅用于统计分析,我们将严格保密。答案没有对错之分,请您根据实际情况放心回答。问卷大约需要20分钟完成。衷心感谢您的支持与配合!

【填写说明】

1.请在每一个问题后面最符合您实际情况的选项上打“√”,或直接填写数字、文字。

2.若无特殊说明,每个题目只选一个答案。

3.社会参与是指您与他人联系、参加活动、发挥自身价值的行为,比如干农活赚钱、串门聊天、参加村里会议、帮助邻居等。

4.社会支持是指您从政府、社区、子女、亲戚、邻居那里得到的钱物、照顾、陪伴或信息帮助。

5.数字融入是指您使用手机、上网、看视频、发微信等活动。

第一部分:个人基本情况

*

A1. 您的性别?

A2. 您的年龄? 周岁*
*
A3. 您的婚姻状况? 
已婚有配偶
未婚
离异
丧偶
*
A4. 您的受教育程度?
小学以下
初中
高中或中专
大专及以上
*
A5. 您目前和谁住在一起?
与子女同住
仅与配偶同住
独居
与其他亲属同住
其他
请注明:
A6. 您有多少个健在的子女? *
*
A7. 您家庭去年全年的总收入(包括种地收入、打工收入、子女给的钱、养老金等所有来源)大约属于以下哪个范围?
5000元及以下
5001元—10000元
10001元—20000元
20001元—40001元
40000元及以上
不清楚/拒绝回答
*
A8. 总体来说,您觉得您目前的健康状况如何?
很健康
比较健康
一般
比较不健康
很不健康
*
A8a. 您目前是否有经医生确诊的慢性病?(可多选)【多选题】
没有慢性病
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎/风湿
其他(请注明)
*
A9. 您目前是否吸烟?
*
A10. 您目前是否饮酒?

第二部分:社会参与

访问提示: 下面想了解一下您日常参加各种社会活动的情况。


(一)经济参与

*
B1. 过去一年,您是否从事过有收入的工作或经营活动?(比如种地卖粮、打零工、做小生意等)若选“是”,请继续回答B1a;若选“否”,请跳至B2.
B1a. 您主要从事的是什么工作? 

(二)社交参与


*
B2. 过去一个月,您是否参加过以下活动?(可多选)【多选题】
串门、跟朋友交往
打麻将、下棋、打牌、去社区活动室
跳舞、健身、练气功等
看电视、听广播、阅读书报
B2a. 对于您在B2中选择“是”的活动,您参与的频率大概是?
*
①串门、跟朋友交往
从不
几乎每天)
*
②打麻将、下棋、打牌、去社区活动室
从不
几乎每天
*
③跳舞、健身、练气功等
从不
几乎每天
*
④看电视、听广播、阅读书报
从不
几乎每天

(三)志愿参与

*

B3. 过去一年,您是否参与过以下活动?(可多选)

【多选题】
向不住在一起的亲人、朋友或邻居提供帮助(如帮忙照看孩子、做家务、购物等)
调节邻里纠纷
照顾不住在一起的病人或残疾人
参加社团组织活动(如老年协会、文艺队等)
B3a. 对于您在B3中选择"是"的活动,您参与的频率大概是?
*
①向不住在一起的亲人、朋友或邻居提供帮助
从不
每周至少一次或更频繁
*
②调节邻里纠纷
从不
每周至少一次或更频繁
*
③照顾不住在一起的病人或残疾人
从不
每周至少一次或更频繁
*
④参加社团组织活动
从不
每周至少一次或更频繁

(四)政治参与

*
B4. 最近五年内,您在村/居委会选举中投过票吗?
*
B5. 您是否参与过村民议事或村务讨论?

第三部分:社会支持

访问提示: 下面想了解一下您从政府和家庭获得的支持帮助情况。

(一)正式支持(来自政府、社区)

*
C1. 您是否参加了城乡居民基本养老保险或新型农村养老保险?
*
C2. 您是否正在领取养老金?
*
C3. 您是否参加了城乡居民基本医疗保险?
*
C4. 过去一年,您是否享受过社区或村委会提供的养老服务?(比如老年活动中心、上门服务、帮扶慰问等)
*
C5. 您是否了解政府针对老年人出台的养老服务相关政策?(若选“了解”,请回答C5a)
了解
不了解
C5a. 您是否利用过上述政策服务?
利用过
没有利用过
(二)非正式支持(来自家庭、亲友)
*
C6. 过去一年,子女是否为您提供过金钱或物资方面的帮助?(若选“是”,请回答C6a)
C6a. 过去一年,子女大致为您提供了多少元的经济支持 ?
*
C6b. 过去一年,其他亲属(如孙辈、兄弟姐妹等)或朋友/邻居是否为您提供过金钱或物资方面的帮助? (若选“是”,请回答C6c)
C6c. 过去一年,其他亲属或朋友/邻居大致为您提供了多少元的经济支持?
*
C7. 当您生病或需要日常照料时,主要由谁来帮助您?(可多选)【多选题】
配偶
子女
其他亲属
邻居或朋友
没有人帮助
其他(请注明)
*
CX. 您目前有健在的子女吗?(若选“没有”,请跳至第四部分D1题)
没有
C8. 过去一年,您与您最常联系的那位子女见面的频率大约是?
几乎不见面
每天见面
C9. 过去一年,您与您最常联系的那位子女通过电话、短信、微信等方式联系的频率大约是?
几乎不联系
几乎每天联系
*
C10. 当您感到孤独或心情不好时,通常会找谁聊天或倾诉?(可多选)【多选题】
配偶
子女
其他亲属
朋友/邻居
没有人可以倾诉
其他(请注明)

第四部分:数字融入

访问提示: 下面想了解一下您使用手机、上网等方面的情况。

(一)数字接入

*
D1. 您住处是否有手机信号或宽带网络覆盖?
*
D2. 您是否拥有智能手机或可供上网的设备?

(二)数字技能

D3. 请问您是否会用手机完成以下操作?
*
① 用手机打电话
不会
*
② 用微信等社交软件发送文字、语音或图片
不会
*
③ 使用手机上网浏览信息(看新闻、查资料等)
不会
*
④ 使用手机拍摄照片或视频
不会
*
⑤ 使用手机进行支付(如微信支付、支付宝)
不会
*
⑥ 使用手机进行网上挂号或查询健康信息
不会

(三)数字效益

D4. 过去一年,您使用互联网做以下事情的频率是?

*
① 使用互联网进行社交(如微信聊天、朋友圈)
从不
几乎每天
*
② 使用互联网进行学习(如看教学视频、学新知识)
从不
几乎每天
*
③ 使用互联网进行休闲娱乐(如看短视频、听戏、玩游戏)
从不
几乎每天
*
④ 使用互联网进行日常办事(如交话费、与在外子女视频、看农业信息/天气预报等)
从不
几乎每天
*
D5. 您认为互联网对您获取信息的重要性如何?
一点都不重要
非常重要
问卷星提供技术支持
举报