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学生基本情况调查
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1.
学生姓名
2.
年龄
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3.
是否为留守儿童
是
否(父母只要有一方在家都不算留宿儿童)
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4.
家庭情况
【多选题】
离异单亲家庭
离异重组家庭
单亲家庭(父亲或母亲不在了)
孤儿
留守儿童(父母均在外工作)
以上情况都没有
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5.
居住地附近有无危险水域
有
无
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6.
上下学交通工具
【多选题】
家长接送
自己搭车回家
学生骑自行车
学生骑电动车
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7.
学生居住情况
内宿生
住家里(自建房,或商品房 和亲人一起居住)
租房(和父母或亲人一起)
租房(自己居住)
以上都不是
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8.
学生在家表现情况
【多选题】
亲子关系融洽
亲子关系紧张
懂感恩,会关系父母
沉迷手机和游戏
爱发脾气,顶撞父母
会自觉分担家务劳动
能自觉学习,劳逸结合
9.
学生身份证号码
10.
学生是否有身体原因不适宜参加体育课或跑操的身体状况
评价对象得分
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