福州市老年人中医药健康养老服务需求调查问卷

*
1、您的性别
男
女
*
2、您的年龄是?
60~69岁（低龄老年人）
70~79岁（中龄老年人）
80岁及以上（高龄老年人）
*
3、您的婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
*
4、 您的文化程度
未上过学
小学(或私塾)
初中
高中/中专/职高
大专
本科及以上
*
5、 以下经济来源中，哪项在您本年的收入中占比最高?
财产性收入（如利息、房租）
各类养老\退休金
最低生活保障金
家庭其他成员供养
劳动收入（务工、务农等）
其他
*
6、您每月可承受的养老服务及生活照料相关费用大约为多少元?
无额外养老费用支出
500元及以下
501~1500元
1501~3000元
3001~5000元
5000元以上
*
7、您今年用于药品、医疗服务的总支出大约多少元?
0元（无相关支出）
1~1000元
1001~3000元
3001~5000元
5001~10000元
10001元以上
*
8、您今年用于中医、中药服务的总支出大约多少元?
0元（无相关支出）
1~1000元
1001~3000元
3001~5000元
5001~10000元
10001元以上
*
9、您参加了哪种医疗保险?【多选题】
城乡居民医保（含新农合、城镇居民医保）
城镇职工医保
大病保险
商业医疗(健康)保险
*
10、 您是否被确诊患有以下慢性疾病?【多选题】
心脑血管疾病(冠心病、心绞痛、脑卒中等)
高血脂
慢性肺部疾病(慢阻肺/气管炎/肺气肿等)
哮喘
恶性肿瘤
胃肠道疾病
其他慢性病
都没有
*
11、您是否被确诊患有以下老年疾病?【多选题】
老年性视力障碍(白内障/青光眼等)
老年性听力障碍(耳聋/耳背等)
老年性骨关节病(骨质疏松/关节炎/风湿/椎间盘疾病等)
老年痴呆
其他老年病
都没有
*
12、总得来说，您觉得自己健康吗?
非常健康
比较健康
一般
不健康
非常不健康
*
13、整体而言，您是否相信中医药?
很相信
比较相信
不大相信
不相信
*
14、整体而言，您是否愿意体验中医药服务?
非常愿意
比较愿意
不大愿意
不愿意
*
15、若您愿意体验中医药服务，您最想体验什么（可多选）?【多选题】
针灸/灸疗
拔罐
刮痧
推拿按摩
敷贴
药膳/药酒
正骨
吃中药
其他
*
16、 如果发生普通疾病，您是否会首选中医药服务?
是
否
看情况
*
17、 今年，您是否接受过中医药服务?
经常
偶尔
极少
从不
*
18、您接受中医药服务次数最多的机构是:
社区卫生服务中心、乡镇卫生院
村卫生室\诊所\社区卫生服务站
私人办中医馆(如养生馆、推拿馆等)
中医院
家里
其他
*
19、今年，您生病时，有多少次是采用的是中医治疗方式?
0次（从未使用过中医治疗）
1~2次
3~5次
6~10次
10次以上
*
20、若本年度没有让中医治过病，最主要原因是什么?
没生过病
经济困难
没有好的中医
不大相信中医
*
21、您是否因为疾病治疗需要中医药服务?
需要
比较需要
不太需要
不需要
*
22、 针对疾病治疗您需要采用哪种中医适宜技术?
针灸/灸疗
拔罐
刮痧
推拿按摩
敷贴
药膳/药酒
正骨
吃中药
其他
*
23、 您是否因为疾病康复护理需要中医药服务?
需要
比较需要
不太需要
不需要
*
24、您是否因为疾病预防需要中医药服务?
需要
比较需要
不太需要
不需要
*
25、若有的选择，您最希望在哪里接受中医药服务?
社区卫生服务中心、乡镇卫生院
村卫生室\诊所\社区卫生服务站
私人办中医馆(如养生馆、推拿馆等)
中医院
家里
其他
*
26、您希望获得中医药服务的频率为多长时间一次?
每月
每三个月
半年
一年及以上
*
27、 您一年可以接受的包括疾病治疗、预防、保健的中医药服务费用（指
的是报销后需自己支付的）为
500元以下
500元-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000-5000元
5000元以上
*
28、您是否尝试过主动获取中医药知识
经常
偶尔
从不
*
29、、您获取中医药知识的最主要途径是
广播
电视
书籍
报刊杂志
手机/电脑
社区(村)
医疗机构
讲座
其他
*
30、您认为，所学到的中医药知识对自身健康的帮助
非常大
比较大
一般
不太大
完全没帮助
问卷星提供技术支持
举报