6月-14岁儿童食物过敏问卷【新华】【外科】【肠道手术组】

【儿童食物过敏问卷介绍】
亲爱的家长：
本问卷旨在了解6月龄至14岁儿童常见食物过敏情况，包含关于过敏症状、高风险食物（如牛奶、鸡蛋、坚果等）及应急处理措施的客观选择题和主观填空题，完成用时约5分钟。您的填写将帮助我们更有效地筛查和诊断儿童食物过敏，非常感谢您的参与！
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1.
患儿目前的基本信息
姓名：
姓名：
身高（单位：厘米㎝)：
身高（单位：厘米㎝)：
体重(单位：千克kg)：
体重(单位：千克kg)：
民族：
民族：
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2.
患儿的生日：
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3.
患儿性别
男
女
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4.
患儿本次住院/就诊的科室是？
儿消化营养科（住院）
儿外科（普外、泌尿外住院）
儿消化营养门诊
儿外科（普外、泌尿外）门诊
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5.
患儿本次的手术/曾经进行过的手术包括？
肠道手术（肠切除、肠造口、内容物为肠管的疝等）
非肠道手术
无手术史
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6.
患儿是否有以下病史或曾因以下情况就诊？
严重的消化道疾病（溃疡性结肠炎、克罗恩病等）
既往有广泛肠切除史，曾长期使用肠外营养超过42天
既往有肠功能严重障碍者，曾长期使用肠外营养超过42天
无相关病史
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7.
患儿本次住院/就诊的具体病因是？
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8.
患儿是否曾因奶藓，湿疹，荨麻疹等过敏症状就诊？
是
否
我不清楚
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9.
患儿是否确诊过过敏性疾病？（过敏性鼻炎，特应性皮炎，食物过敏，过敏性哮喘等）
是
否
我不清楚
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10.
您认为患儿目前的过敏性疾病具体症状包括哪些？【请选择1-17项】
无
呼吸困难，气促
咳嗽
喘息
鼻塞，流清涕
腹痛
大便性状改变（便秘/腹泻）
反流
恶心，呕吐
红斑
风团
水肿
皮肤瘙痒
心动过速/过缓
低血压
长时间哭闹
嗜睡
其他
11.
患儿首次出现过敏症状/怀疑过敏的年龄？
年龄：岁 月天
填写至您觉得过敏发生的年龄就好（例：约2岁时出现该症状，仅填2岁_月_天即可），不清楚具体年龄请不填写本题
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12.
您是否明确患儿的过敏原（不一定是食物）？
是
否
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13.
为了明确过敏原做过相关检验检查包括哪些？【请选择1-5项】
A.皮肤点刺试验
B.口服激发试验
C.血清IgG
D.血清IgE
E.斑贴试验
未做过相关检查
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14.
相关检验检查中，阳性结果包括哪些？【最少选择1项】
A.皮肤点刺试验
B.口服激发试验
C.血清IgG
D.血清IgE
E.斑贴试验
无阳性结果
我不清楚哪些是阳性结果
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15.
患儿目前的过敏原包括哪些类型？【请选择1-5项】
不清楚具体分类
吸入性过敏原（柳絮，尘螨，灰尘，皮屑等）
食物过敏原（牛奶，鸡蛋，麦麸，芒果等）
药物过敏原（青霉素、磺胺类药物、链霉素等）
接触过敏原（某些金属，化纤产品，染发剂等）
其他类型/不能明确分类（乳胶、虫咬、虫爬等），请填写：
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16.
患儿是否以母乳喂养过？
是
否
混合喂养（母乳+奶粉）
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18.
患儿目前是否已经完全脱离肠外营养？
未脱离
已脱离
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19.
患儿目前是否已添加辅食？
是（正常进食及添加过辅食的患儿也选此项）
否
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22.
患儿现在每天奶量约为多少毫升(ml)？
如果患儿目前未食用配方奶，请填写0
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23.
患儿目前配方奶的品牌和配方？
我了解具体的品牌和配方，请填写：
我不了解具体的品牌，拍照上传奶粉包装
患儿目前没有食用配方奶
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25.
患儿目前是否需要忌口/回避某些食物？
是
否
我不清楚
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27.
患儿目前是否已经对以往的过敏原脱敏/产生耐受？（食用/接触后也不再有之前的过敏症状？）
完全耐受
部分能耐受
完全没有耐受，还是全都过敏
我不清楚
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28.
患儿是否曾因过敏症状使用过药物治疗？
是
否
我不清楚
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30.
您的家庭中有饲养宠物吗？
有，请填写宠物的种类：
例：猫、狗、鸟、乌龟等物种名称
无
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31.
与您和孩子一起居住的家庭成员中有正在吸烟的吗？
有
无
我不清楚
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32.
患儿的亲兄弟姐妹是否有可疑过敏史，或是确诊过过敏性疾病（过敏性鼻炎，特应性皮炎，食物过敏，过敏性哮喘等）？
是
否
我不清楚
患儿没有亲兄弟姐妹
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33.
患儿母亲是否确诊过过敏性疾病？（过敏性鼻炎，特应性皮炎，食物过敏，过敏性哮喘等）
是
否
我不清楚
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34.
患儿父亲是否确诊过过敏性疾病？（过敏性鼻炎，特应性皮炎，食物过敏，过敏性哮喘等）
是
否
我不清楚
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