2025年罗湖区老年人现状及养老服务需求调查问卷

问卷填写主体：

①　老年朋友自填

②　照护者代填

③　调查人员一问一答

受访老年人户籍情况？

①　深圳市罗湖区户籍

②　深圳市户籍（非罗湖区）

③　其他省份户籍（非深圳市）

④　港澳台同胞

⑤　外籍人士

【A部分基本情况】

A1.您的性别是：

男

女

A2.您的年龄：岁（填空）

A4.过去一年，您个人每月平均收入约为多少?（单选）

A5.您的婚姻状况是:（单选）

已婚

离异

丧偶

未婚

A6.您的养老保险参保情况?（多选）【多选题】

未参保（若选择本项，请勿再选其他项）

城镇职工基本养老保险

城乡居民基本养老保险

企业年金/职业年金

个人储蓄性养老保险（个人养老金）

商业养老保险

其他（请说明）

A7.您现有子女个数?（单选）

无子女

有子女（请填写数量）

【B部分健康情况】

B3.您目前参加以下哪些医疗保障?（多选）【多选题】

B5.您是否同意以下说法？

	是	否
过去四个星期经常感到疲倦
过去四个星期经常感到疲倦
若没有中途休息或助行用品协助，步行上十级楼梯，你会感到有困难
若没有中途休息或助行用品协助，步行上十级楼梯，你会感到有困难
在没有助行用品的协助下，步行 500-600 米路程（不停步行约5分钟），你会感到有困难
在没有助行用品的协助下，步行 500-600 米路程（不停步行约5分钟），你会感到有困难
已知患有 5 种或以上疾病
已知患有 5 种或以上疾病
过去一个月内减轻了5%及以上的体重
过去一个月内减轻了5%及以上的体重

B6.您能独立完成如下事项吗？（自理能力量表）

	做不了	有些困难	不费力
吃饭
吃饭
穿衣
穿衣
上下床
上下床
上厕所
上厕所
洗澡
洗澡

B7.您是否同意以下说法？（抑郁量表）

	是	否
您对您的生活基本满意吗？
您对您的生活基本满意吗？
您会经常感到空虚无聊吗？
您会经常感到空虚无聊吗？
您会经常感到孤立无援吗？
您会经常感到孤立无援吗？
比起外出做些新鲜事，您会更希望待在家里吗？
比起外出做些新鲜事，您会更希望待在家里吗？
您会觉得现在这样活着毫无意义吗？
您会觉得现在这样活着毫无意义吗？
您对您的生活很不满意吗？
您对您的生活很不满意吗？

【C部分日常消费行为】

【D部分主要养老服务需求】

{1.医养结合服务}*

D1-3.您在生病时，通常怎样选医院?（多选）【多选题】

{2.适老化改造服务}*

D2-3.您是否了解家庭适老化改造?（多选）【多选题】

了解，并改造过

了解，未改造过

听说过，但不太了解

完全没听说过

D2-5.若进行家庭适老化改造，您希望的改造方式是?（单选）

可接受小规模翻新装修

可接受大规模翻新装修

尽量避免动工，以购买适老化居家产品为主

目前暂不考虑家庭适老化改造

D2-6.若进行家庭适老化改造，您主要担心哪些问题?（多选）【多选题】

{3.智慧养老服务}*

【E部分服务选择偏好】

E1-1.如果生活自理能力下降，您倾向于在哪里接受照料护理服务?（单选）

自己家里（使用改造后家庭养老床位）

社区长者服务设施（白天托管，晚上回家）

街道长者服务中心（嵌入式小型养老院）

养老机构

其他（请说明）

E1-7.您在什么情况下考虑入住养老机构?（单选）

身体失能或失智需要长期照护

家人无法满足基本的照护需要

养老机构的照护成本比居家照护低

配偶或亲友选择入住养老机构

希望拥有高品质的晚年生活

生活孤单，想生活在热闹的环境中

任何情况下都不会去养老机构

其他（请说明）

E1-8.如果选择养老机构，您倾向于选择下列哪种类型的?（单选）

兜底型养老机构

普惠型养老机构

高端养老机构

其他（请说明）

E1-10.如果选择养老机构，您每月能接受的最高价位是多少?（单选）