SARC-CalF评分

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1.
姓名
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2.
门诊号
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3.
身份证号
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4.
职业
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5.
学历
研究生
本科
大专
中专
小学
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6.
近一周饮食情况是否正常
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7.
一周中等运动（稍微出汗）时间是否≥150分钟
是
否
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8.
力量：举起或搬运4.5Kg（10磅）是否存在困难
没有困难
稍有困难
困难较大或不能完成
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9.
辅助行走：步行穿过房间是否存在困难，是否需要帮助
没有困难
稍有困难
困难较大，需要使用辅助工具，需要他人帮忙
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10.
起立：从椅子或床起立是否存在困难，是否需要帮助
没有困难
稍有困难
困难较大，需要使用辅助工具，需要他人帮忙
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11.
爬楼梯：走10步台阶是否存在困难
没有困难
稍有困难
困难较大或不能完成
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12.
跌倒：过去1年内的跌倒情况
过去1年内没有跌倒史
过去1年内跌倒1-3次
过去1年内跌倒4次及以上
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13.
手是否有骨折，创伤，畸形，关节疾病，类风湿关节炎，痛风，神经肌肉疾病
是
否
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14.
优势手（用力，写字或吃饭的手）
左
右
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15.
是否在服用维生素D
是
否
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16.
维生素D的剂量（有服用请填写品牌和剂量，没有服用则填无）
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17.
有无多囊卵巢综合征、糖尿病家族史、妊娠期糖尿病病史、巨大儿分娩史等病史——有请详细写出疾病种类；没有则填无
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18.
近1月内是否服用抗生素
是
否
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