托班幼儿家庭分离焦虑与心理适应问卷（月度版）

尊敬的家长:您好！为更精准地支持宝贝在园的情绪适应与社会性发展，我们诚邀您用3分钟回顾孩子近一个月的居家表现。您的真实反馈是我们优化心理环境的重要依据，所有信息仅用于教研分析，严格保密。感谢您的信任与配合！
*
1. 幼儿姓名
*
2. 填写日期
*
3. 填写人与幼儿关系
母亲
父亲
祖辈
其他
*
4. 早晨出门前提及“不去幼儿园”或表现出抗拒（哭闹、躲藏）
从不
偶尔（≤2次/周）
经常（3-4次/周）
总是（≥5次/周）
*
5. 入园告别时情绪崩溃，需教师安抚5分钟才能进入活动
从不
偶尔（≤2次/周）
经常（3-4次/周）
总是（≥5次/周）
*
6. 接园时见到家长立即大哭/发脾气，而非平静或开心分享
从不
偶尔（≤2次/周）
经常（3-4次/周）
总是（≥5次/周）
*
7. 夜间睡眠不安稳（夜醒、梦话、紧抱安抚物），且与入园日相关
从不
偶尔（≤2次/周）
经常（3-4次/周）
总是（≥5次/周）
*
8. 周末/假期结束后，周一入园焦虑明显重于平日
从不
偶尔（≤2次/周）
经常（3-4次/周）
总是（≥5次/周）
*
9. 回家后主动提及幼儿园的人/事/游戏（如“老师说…”“我和XX玩了…”）
完全不符合
不太符合
比较符合
完全符合
*
10. 愿意模仿幼儿园的活动/儿歌/动作在家重现
完全不符合
不太符合
比较符合
完全符合
*
11. 对教师有积极称呼/表达喜爱（如“喜欢X老师”“老师抱我了”）
完全不符合
不太符合
比较符合
完全符合
*
12. 遇到挫折/委屈时，会主动寻求成人安慰而非独自压抑或攻击
完全不符合
不太符合
比较符合
完全符合
*
13. 对新环境/陌生人表现出适度好奇而非过度退缩或恐惧
完全不符合
不太符合
比较符合
完全符合
*
14. 能简单表达自己的情绪感受（如“我开心”“我害怕”“我生气”）
完全不符合
不太符合
比较符合
完全符合
*
15. 与同伴玩耍时出现分享/轮流/合作等行为（即使需提醒）
完全不符合
不太符合
比较符合
完全符合
*
16. 近一个月，您观察到孩子在情绪或社交方面最明显的进步是:
*
17. 您目前对孩子入园适应最担心/困惑的问题是:
*
18. 您希望教师在心理支持方面重点关注的细节（如特定安抚方式、兴趣点、敏感触发事件等）:
问卷星提供技术支持
举报