高三（8）班学生基本情况摸排

本问卷仅针对高三年级学生（所有信息保密），便于年级组及班级掌握学生具体情况，做好针对性教育。
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1.
班级：
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2.
学生姓名：
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3.
父母姓名(填一个即可）：
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4.
联系电话：
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5.
家庭住址：
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6.
家庭是否完整（不完整泛指单亲、孤儿、离异家庭）
是
否
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7.
家庭是否和谐（不和谐泛指父女关系或者亲子关系紧张，对未成年人有暴击伤害）
是
否
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8.
是否为留守儿童（留守儿童指父母都不在身边，达6个月以上）
是
否
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9.
是否为随迁子女（随务工父母到输入地接受义务教育的适龄儿童，家长学生户口都不在合肥市）
是
否
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10.
是否过度内向（独处，不愿与人交流互动，也不参加集体活动的）
是
否
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11.
学习是否困难（学习有障碍，智力与正常儿童相比存在一种或多种特殊障碍）
是
否
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12.
家庭经济是否困难（享受低保，建档立卡等特别困难的）
是
否
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13.
是否确诊心理疾病（经过医院诊断有心理问题的学生）
是
否
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