入组前筛查

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1.
姓名
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2.
年龄
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3.
性别
男
女
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4.
您的联系方式（电话号码）
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5.
预计可预约入组的时间
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6.
您的身高m和体重kg
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7.
请计算您的BMI
BMI = 体重(kg) ÷ 身高(m)²
比如：身高165cm，体重62kg，计算为BMI = 62÷(1.65*1.65) ≈ 22.7
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8.
您是否近3个月内体重变化幅度大于5公斤？
是
否
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9.
您是否有体内外金属植入物、幽闭恐惧症等磁共振检查禁忌症
是
否
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10.
近3月是否服用益生菌、乳酸菌素片、双歧杆菌四联活菌片、思连康、整肠生、头孢、激素等影响肠道菌群的药或食物
是
否
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11.
近3个月内是否有服用对体重有显著影响的药物：激素类药物（糖皮质激素（如地塞米松，氢化可的松，泼尼松，甲泼尼松等）、性激素、生长激素等）、抗精神病药、抗抑郁药、抗癫痫发作药物、激素避孕药？
是
否
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12.
您的肥胖是否是因甲状腺功能减退症、库欣综合征、肾上腺皮质功能亢进症、多囊卯巢综合征等引起的继发性肥胖？
是
否
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13.
您是否近了个月内已接受或正在接受减肥治疗，包括药物（如奥利司他、二甲双胍、司美格鲁肽）、有组织的减肥训练营等?
是
否
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14.
您是否合并有心、肺、脑、肝、肾等严重疾病（包括但不限于持续的肾功能或肝功能不全，充血性心力衰竭、不稳定型心绞痛、在过去六个月内发生心肌梗塞或脑卒中）？
是
否
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15.
您是否合并结核、肿瘤、脊柱侧弯、造血系统疾病者或其他严重消耗性疾病？
是
否
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16.
您是否曾做过头颅磁共振检查提示颅内有脑血管病、癫痫、肿瘤等器质性病变？
是
否
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17.
您是否正处于妊娠、哺乳期或者是近半年内计划怀孕的妇女？

是
否
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18.
您是否有耳部皮肤感染、破损等不适宜接受耳迷走刺激治疗？
是
否
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19.
您是否有凝血功能障碍？
是
否
不清楚
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20.
您是否有假牙？
是
否
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21.
您是否对金属和利多卡因过敏？
是
否
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22.
您是否近半年来长居武汉？
是
否
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23.
您是否签署知情同意书，自愿参加本项目？
是
否
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24.
近3个月是否有体检？
是
否
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