⭐️ 学员入营信息表

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1.
您的姓名：
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2.
您的年龄：
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3.
您的职业
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4.
您的性别：
男
女
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5.
您喜欢什么类型的指导师？
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6.
您喜欢的学习方式是什么？【多选题】
1对1专属支持
婚姻课程
直播课
幸福密码线下课
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7.
您主要想在以下哪个板块获得支持？【多选题】
夫妻关系
亲子关系
情绪疏导
改善原生家庭影响
个人的自我成长（沟通、情绪管理、内核稳定、维护边界、自我价值、情感能力等）
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8.
您当前的婚姻状况如何？
未婚
已婚
离异
离婚不离家
交往阶段
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9.
你们是怎么走在一起的？
自由恋爱
朋友、同事介绍
相亲认识
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10.
当下家庭关系现状如何？（如：分居、冷战、无法沟通、热战等）
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11.
目前自己的家庭结构和基本情况（几个小孩以及年龄情况）
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12.
您家里平时的家务和育儿主要由谁承担？
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13.
家中大小事务主要由谁说了算？还是一起商量？
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14.
谁是家庭经济的主要来源？
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15.
谁掌控家庭财政管理权、重大开支决策权？
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16.
夫妻性生活情况如何？（每月频率、双方的满意度、最近一次是什么时候？）
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17.
伴侣双方育儿观念是否一致？
大体一致
有比较大的冲突
伴侣不怎么管
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18.
伴侣双方的价值观在哪些方面差异较大？
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19.
一直以来，双方在沟通中存在比较大的障碍是什么？
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20.
关系破坏之前，伴侣双方之间的情感链接如何？（有没有彼此之间的肢体接触、口头赞美感谢、温暖行动、仪式感、礼物、深度交流等）
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21.
以往双方能否站在对方的角度理解感受，而非过多讲道理、争对错、忽略彼此的情绪。
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22.
长期以来，你们两个人之间的相处模式更倾向于哪一种类型？【多选题】
一方很依赖、粘人，没有安全感，一直追逐，另一方想要逃避；
相敬如“冰”，双方都不太会表达爱，难以靠近对方的心，关系比较疏离；
彼此都没有安全感都渴望爱，容易互相索取，互相埋怨、互相伤害；
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23.
请简单描述您的原生家庭情况：
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24.
您成长过程中经历的重大事件：
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25.
当下最困扰您的具体事件是什么？请详细说明。
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26.
回顾过往的生活，你认为影响你们夫妻关系的深层原因有哪些？【多选题】
沟通不畅，容易因为沟通产生冲突
性生活长期不和谐，一方或者双方长期不满意、得不到满足
三观不合，在很多事情上看法不一样，容易产生冲突
结婚时情感基础就很薄弱，感觉自己或伴侣没有那么爱对方
夫妻之间平时很少有情感互动，关系寡淡疏离，没有亲密感
老公是妈宝男、或者愚孝导致婆媳矛盾
妻子和原生家庭、父母亲、兄弟姐妹过度连结，导致翁婿矛盾或丈夫对女方家庭成员有意见
一方复制原生家庭父母不和谐的相处模式
经济原因（因为经济原因一方对另一方指责、嫌弃、抱怨、看不起、不尊重、控制、威胁）
夫妻两人的成长不同频，一方发展很好，一方跟不上脚步
夫妻之间的付出和回报长期不平衡
一方接触的圈子很复杂，很乱，觉得出轨很正常、很普遍，没有什么大不了的
两个人之间没有新鲜感了，进入了倦怠期，没有持续经营夫妻关系的意识或者不知道怎么经营
自己有创伤，能量低，没有精力和能力维护关系
伴侣有创伤，能量低，没有精力和能力维护关系
女方低嫁导致关系的不平衡
女方高嫁导致自己心里不自信，没有话语权和地位，在关系中很卑微
一方在关系中的价值不够（再经济上、事业上不能帮助到伴侣）
生育问题（没有生孩子/没有生男孩）
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27.
您来蝶变学习的核心需求是什么？
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28.
请给你最近的情绪命个名。【多选题】
轻松
平静
无力、无助
愤怒
伤心、迷茫
绝望
担心、害怕
焦虑
后悔、懊恼
其他
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