失能老人家庭照护者调查问卷

尊敬的家属：您好！我们是广州软件学院《颐净康》项目团队，正在开展失能老人排泄护理现状与照护需求的调查。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究与项目改进，不作商业用途，也不会向第三方透露您的个人信息，填写约需8—10分钟。您的回答对我们的研究非常重要，感谢您的支持！
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1.
您与老人的关系：
子女
配偶
儿媳/女婿
其他亲属
受雇护工
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2.
您的性别：
男
女
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3.
年龄：
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4.
您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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5.
您目前的就业状态：
全职工作
兼职或灵活就业
因照护已辞职
退休
无业
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6.
家庭月收入：
3000元以下
3000-6000元
6000-10000元
1万— 2万元
2万元以上
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7.
您的居住地：
城镇
农村
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8.
老人目前的失能程度：
半失能（可部分自理）
失能（需他人协助）
完全失能（长期卧床）
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9.
老人失能持续时间：
1个月以内
6个月—1个月
1—3年
3年以上
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10.
老人目前是否使用成人纸尿裤？
是，平均__天
否
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11.
老人每天需要排泄护理的次数约为：
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12.
每次排泄物护理的平均耗时约为：
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13.
您每天用于排泄护理的累计时间约为：
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14.
夜间因排泄护理被唤醒的次数：
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15.
主要由谁承担排泄护理：
本人
配偶
其他家属轮流
雇请护工
机构护理员
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16.
每月与老人账户相关的支出约为：【多选题】
纸尿裤/护理垫__元
护工费__元
药品与护理用品__元
其他__元
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17.
为了照护老人，您是否发生过以下情况：【多选题】
减少工作时间时间
放弃升职或培训机会
辞职
收入明显下降
以上均无
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18.
请对您目前的照护负担程度打分：
非常轻(1)
非常重(5)
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19.
最近一个月，您是否出现过以下情况：【多选题】
腰背疼痛
睡眠不足
情绪低落或焦虑
皮肤过敏
应照护与家人发生矛盾
以上均无
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20.
您认为自己目前的健康状况：
很好
较好
一般
较差
很差
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21.
您对照护支持或技能的指导需求：【多选题】
非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要
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22.
纸尿裤/护理垫的护理效果
非常不满意(1)
非常满意(5)
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23.
人工清洗擦拭的护理效果
非常不满意(1)
非常满意(5)
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24.
现有方式对老人尊严的保护
非常不满意(1)
非常满意(5)
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25.
现有方式对您自身精力的消耗
非常不满意(1)
非常满意(5)
*
26.
对现有照护方式的总体满意度
非常不满意(1)
非常满意(5)
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27.
需要他人协助排泄时，老人通常的反应是
【多选题】
坦然接受
略显不自在
明显抗拒
沉默不语
情绪激动
其他
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28.
您认为排泄护理对老人心理状态的影响
非常大
比较大
一般
几乎没有
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29.
选择照护方式时，您最看重哪些方面【最多选择3项并排序】
请选三项，按重要程度填写序号
  • 老人是否舒适
  • 老人是否有尊严
  • 是否省力
  • 费用高低
  • 是否方便
  • 护理效果
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30.
您此前是否了解过智能二便护理设备（可自动抽吸、清洗、烘干）：
了解并使用过
了解但未使用
听说过但不了解
从未听说
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31.
您对使用此类设备的主要顾虑是：【多选题】
价格太高
担心安全（漏电、烫伤）
老人不接受
操作复杂不会用
担心清洗不干净
维修麻烦
其他______
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32.
如果设备能替代人工完成排泄护理，您认为每月合理的使用成本是：【多选题】
200元以下
00—500元
500—1000元
1000—2000元
2000元以上
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33.
如果一次性购买，您能接受的价格区间是：
3000元以下
3000—5000元
5000—8000元
8000—15000元
15000元以上
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34.
您是否愿意以“以租代买”的方式使用：
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
不愿意
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35.
如果可以享受长期护理保险等政策补贴，您的使用意愿会：
明显提高
略有提高
没有变化
降低
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36.
您是否愿意让家中老人参与产品试用与反馈：
愿意
需要考虑
不愿意
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37.
在排泄护理这件事上，您目前最困扰的问题是什么？
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38.

如果有一台设备能帮您完成排泄护理，您最希望它做到什么？

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39.
您对智能护理设备还有什么建议？
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