唤醒不良习惯初筛调查表

*
1.
儿童姓名
*
2.
儿童年龄
*
3.
评估日期
*
4.
家长姓名
*
5.
联系方式
一、常见不良口腔习惯筛查（每日观察频率）
*
6.
口呼吸（会导致腺样体面容、牙弓狭窄、上前牙前突）
无
偶尔
频繁
*
7.
吮指/咬物（会引发开𬌗、前牙突出）
无
＜2h
＞4h
*
8.
异常吞咽（会 舌推力致前牙开𬌗）
无
是
*
9.
吐舌习惯（会造成前牙开𬌗、发音异常、地包天、严重散在间隙）
无
是
*
10.
单侧咀嚼（会导致面部不对称、颞下颌关节紊乱）
无
是
*
11.
托腮/侧卧压迫（会影响下颌骨对称发育）
无
经常
二、行为与情绪表现观察（表现频率）
*
12.
对话回避（牙齿不齐会导致心理自卑）
不愿说话
捂嘴笑
*
13.
遮挡嘴巴，频繁用手遮嘴（掩饰前牙拥挤或龅牙）
是
否
*
14.
拒绝硬质食物（咀嚼功能不足影响颌骨发育）
是
否
*
15.
睡眠质量差（口呼吸会引发睡眠障碍）
打鼾
张口呼吸
*
16.
发音不清（舌位异常或开𬌗影响构音）
是（如/s/、/z/音）
否

三、临床简易自测指南

*
17.
面部对称性---正面观：双眼连线、口角连线是否平行
是
否
*
18.
面部对称性---侧面观：鼻尖-唇-下巴连线是否呈直线
是
否
*
19.

牙齿排列检查--前牙覆盖

正常 2-4mm
轻覆盖 4-6mm
中覆盖 6-8mm
深覆盖（＞8mm）
*
20.
牙齿排列检查--前牙覆颌
Ⅰ级 1/3-1/2
Ⅱ级 1/2-2/3
Ⅲ 完全覆盖
*
21.

牙齿排列检查--前牙开𬌗（上下牙无法接触）

无
有（____mm）

四、心理社会影响评估（儿童表现）

*
22.
因牙齿外观拒绝拍照/社交
是
否
*
23.
被嘲笑后情绪低落或哭泣
是
否
*
24.
主动要求牙齿矫正
是
否

五、专业转诊指征

若存在以下任一情况，建议转诊儿童牙科/正畸医师：

• 口呼吸+打鼾持续1个月以上

• 吮指习惯超过4岁未戒除

• 面部明显不对称或前牙开𬌗>3mm

• 因牙齿问题导致社交障碍

问卷星提供技术支持
举报