00:00:00
胰腺疾病就诊信息采集问卷
录音中...
您好，本次问卷用于收集您的胰腺疾病相关就诊信息，以便医生为您提供更精准的诊疗服务，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合。
第一部分：基本信息
*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄
请填写具体年龄，单位：岁
*
4.
您的身高
单位：厘米(cm)
*
5.
您的体重
单位：公斤(kg)
*
6.
您的联系电话
*
7.
本次就诊时间
第二部分：本次发病相关信息（急性胰腺炎请重点填写）
*
8.
腹痛开始日期
*
9.
腹痛开始时间
请填写具体整点时间，单位：点
*
10.
腹痛位置
【多选题】
上腹部正中
左上腹
右上腹
全腹
腰背部放射痛
*
11.
疼痛性质
【多选题】
胀痛
绞痛
刀割样痛
持续性隐痛
阵发性加重
*
12.
有无以下伴随症状
【多选题】
恶心
呕吐
发热
寒战
腹胀、停止排气排便
皮肤眼白发黄
胸闷心慌
血压下降
*
13.
若您有呕吐症状，请描述呕吐物内容
无呕吐则无需填写
*
14.
发病前存在以下哪些诱因
【多选题】
暴饮暴食
大量饮酒
高脂大餐（肥肉、火锅、油炸、夜宵）
胆囊结石/胆囊炎发作
油腻饮食
熬夜劳累
外伤
近期做过胃镜、ERCP等胆道操作
无明显诱因
第三部分：既往病史情况（慢性胰腺炎请重点填写）
*
15.
以前是否得过胰腺炎
从未
1次
≥2次（反复发作）
*
16.
上次胰腺炎发作时间
*
17.
有无胆道疾病
【多选题】
胆囊结石
胆管结石
胆囊炎
胆道蛔虫
无
*
18.
血脂情况
高甘油三酯血症
高胆固醇
不清楚
正常
*
19.
是否患有糖尿病
无
有
*
20.
糖尿病病程
单位：年
*
21.
还存在以下哪些其他病史
【多选题】
高血压
脂肪肝
自身免疫病
无
*
22.
有无腹部手术史
无
有
*
23.
请描述腹部手术相关情况
第四部分：生活饮食习惯
*
24.
您的饮酒习惯
从不喝
偶尔
经常
每日喝
*
25.
每日饮用白酒量
单位：两，不喝白酒无需填写
*
26.
每日饮用啤酒量
单位：瓶，不喝啤酒无需填写
*
27.
每日饮用黄酒量
单位：两，不喝黄酒无需填写
*
28.
您的饮酒年限
单位：年，从不饮酒无需填写
*
29.
您的饮食情况符合以下哪些描述
【多选题】
经常高脂油腻
三餐不规律
经常夜宵暴饮暴食
饮食清淡规律
*
30.
您的吸烟习惯
不吸烟
偶尔
长期吸烟
*
31.
您的吸烟年限
单位：年，不吸烟无需填写
第五部分：检查与治疗情况
*
32.
血淀粉酶检测结果
*
33.
脂肪酶检测结果
*
34.
甘油三酯检测结果
*
35.
您做了以下哪项影像学检查
【多选题】
腹部CT
腹部B超
磁共振MRCP
*
36.
请简要描述影像学检查结果
*
37.
本次接受的治疗方式
保守禁食抑酸抑酶补液
介入ERCP
外科手术
其他
*
38.
请描述其他治疗方式
若您选择了其他治疗方式，请在此说明
第六部分：随访相关（出院患者填写）
*
39.
出院后有无反复上腹痛
无
偶尔
经常
*
40.
有无腹泻、脂肪泻（大便油亮、漂水面）
无
有
*
41.
近3-6个月体重变化情况
稳定
下降
上升
*
42.
体重下降的数值
单位：kg，体重未下降则无需填写
*
43.
您还有其他需要补充的情况吗？请说明
字体大小
胰腺疾病就诊信息采集问卷
复制
