社区调研

为全面梳理小区现存问题、切实维护全体业主合法权益，现面向各位业主诚恳征集意见建议。恳请大家充分行使业主权利，结合日常居住体验如实填写问卷，积极提出宝贵想法。我们将认真吸纳合理建议，持续优化物业服务、提升社区居住品质。问卷征集期间请您客观如实反馈，逾期未提交问卷将视作无相关意见。

填报人信息:

填报人_____，

楼号_____，门牌号_____;

家庭常住人口___人，家中65周岁以上老人___人、12周岁以下儿童___人;

产权人自住

房屋承租人

其他_______;

第一部分楼本体建筑问题

1、户内墙体开裂问题

（1）您家是否存在户内墙体裂缝或者歪闪变形?

不存在

存在

（2）裂缝或者歪闪变形位置（可多选，对应位置上传照片）【多选题】

（3）是否存在私自拆改承重结构情况?

是

否

2、阳台安全隐患

不存在

存在

10.

（2）问题类型（可多选，对应位置上传照片）【多选题】

11.

3、屋面漏雨问题

12.

（1）家中屋顶是否存在渗漏雨问题?

不存在

存在

13.

（2）渗漏雨程度?

小雨渗漏

大雨严重渗漏

长期渗漏发霉

其他

14.

（3）渗漏雨位置（可多选，对应位置可上传照片）【多选题】

15.

4、外窗/外墙渗漏问题

16.

（1）外窗/外墙是否存在渗漏雨问题?

不存在

存在

17.

（2）渗漏雨程度?（可多选，对应位置可上传照片）【多选题】

小雨渗漏

大雨严重渗漏

长期渗漏发霉

其他

18.

（3）渗漏雨位置?（可多选，对应位置可上传照片）【多选题】

19.

（4）外窗/外墙是否存在歪闪变形问题?

不存在

存在

20.

（5）歪闪变形位置?（可多选，对应位置上传照片）【多选题】

21.

5、外墙瓷砖 / 涂料脱落

22.

（1）外墙是否存在瓷砖、涂料脱落问题?

不存在

存在

23.

（2）脱落程度?

局部点位空鼓、脱落

大面积空鼓、脱落

其他

24.

（3）脱落位置?（可多选，对应位置可上传照片）【多选题】

25.

6. 外墙雨水管破损老化（可对应上传照片）

不存在问题

雨水管开裂渗漏雨

雨水管松动脱落

其他

26.

7、电梯运行故障问题（可对应上传照片）

27.

8、户内排水管道问题

28.

9、楼道消防安全问题

29.

10、楼宇门、对讲门禁故障问题

30.

11、楼道楼梯、扶手、墙面问题

31.

12、楼道线路管线问题

32.

13、楼道照明设施问题

33.

14、单元门雨棚、台阶、无障碍坡道设施问题

34.

15、户外空调、百叶设施问题

35.

16、房屋散水、勒脚破损下沉

36.

第二部分小区公共基础设施

37.

1. 小区大门、围墙、出入口门禁

38.

2. 小区道路通行状况

39.

3. 园林绿化及景观设施

40.

4. 小区停车管理现状

41.

（1）停车位供给:

车位充足

车位严重不足

42.

（2）车辆停放乱象（可多选）:【多选题】

43.

（3）停车管理现存问题详细描述:*

44.

5. 非机动车充电设施

45.

6. 小区监控安防设施

46.

7. 小区积水内涝问题

47.

8. 小区井盖设施

48.

9. 小区公共照明

49.

10. 垃圾分类配套设施

垃圾桶齐全干净完好

分类垃圾桶破损缺失

垃圾桶满溢清运不及时

垃圾站异味严重无除臭设施

垃圾分类指引标识缺失

其他_______（可上传照片）

50.

11. 公共休闲活动空间

51.

第三部分社区配套服务需求征集

52.

一、小区内部配套需求情况

53.

1、是否需要优化配置便民食堂?

不需要

迫切需要

现有食堂需优化改进

其他

54.

2、是否需要优化配置小区综合超市?

不需要

迫切需要

现有超市品类不足

其他

55.

3、是否需要优化配置老年人日间照料服务点?

不需要

迫切需要

现有照料服务优化改进

其他

56.

4、是否需要优化配置快递柜

57.

5、净水直饮设施

58.

6、小区内其他配套服务诉求:*

59.

二、小区外部周边配套需求情况

60.

1、是否需要优化配置菜市场

不需要

距离远采购不便

周边菜场环境脏乱

其他

61.

2、是否需要优化配置中小学 / 幼儿园:

不需要

学位紧张

距离过远

其他

62.

3、是否需要优化配置医疗卫生机构:

不需要

缺少社区诊所

大型医院距离远

其他

63.

4、是否需要优化配置便民餐饮商铺:

不需要

餐饮过少、就餐选择少

其他

64.

5、是否需要优化配置公共体育场 / 运动场地:

不需要

缺少球类运动场地，健身需求无法满足

其他

65.

6、周边配套其他改善建议:*

66.

第四部分物业服务质量满意度情况

67.

一、物业服务认可情况

68.

1、环境保洁、垃圾清运、公共区域养护服务认可度（单选）

69.

2、绿化修剪、病虫害防治、绿植补种养护服务认可度（单选）

70.

3、楼道、道路、公共设施日常维修维保服务认可度（单选）

71.

4、门禁、监控、安保巡逻、车辆秩序管理安防服务认可度（单选）

72.

5、居民诉求接待、问题反馈跟进处置服务认可度（单选）

73.

二、物业服务信息公示情况

74.

1、物业服务内容、服务标准、物业费收费标准是否常态化公示（单选）

长期固定公示，清晰完整

偶尔公示，信息不全

仅张贴一次，不再更新

从未公示

75.

2、公示渠道（可多选）:【多选题】

76.

3、您对物业服务信息公示工作评价:

满意

基本满意

不满意

非常不满意

77.

三、小区公共收益与共管账户管理

78.

1、小区公共收益来源知晓情况（公共车位、广告、场地租赁等）:

全部清楚

知道一部分

完全不清楚

79.

2、是否建立业委会、物业企业共管账户存放公共收益（单选）

已规范建立共管账户

仅物业单独账户管理

无专门账户、收支混用

不清楚

80.

3、公共收益收支明细公示频率（单选）

81.

4、公共收益使用用途是否提前征求业主意见:

每次均征求

重大支出征求

很少征求

从不征求

82.

5、您对小区公共收益管理工作评价:

满意

基本满意

不满意

非常不满意

83.

6、公共收益管理现存问题（可多选）:【多选题】

84.

四、住宅专项维修资金使用管理

85.

1、使用维修资金开展公共设施维修改造前，物业是否组织征求业主意见（单选）

全部项目事前充分征求业主意见

大额项目征求，小额直接施工

极少征求意见

完全不征求

86.

2、维修资金使用全过程、费用结算明细是否完工后公示（单选）

事前、事中、完工完整公示

仅完工简单张贴金额

只告知业委会，不对业主公示

无任何公示

87.

3、维修资金申报、施工、验收流程是否规范透明:

规范透明

流程简化不透明

流程混乱无监管

不清楚

88.

4、您对物业维修资金申报、公示、使用管理的满意度:

满意

基本满意

不满意

非常不满意

89.

5、维修资金使用存在的问题（可多选）:【多选题】

90.

五、物业服务总体满意度

91.

1、物业公司综合服务总体满意度（单选）

满意

基本满意

不满意

很差

92.

2、综合评价原因（可多选，可补充）:【多选题】

93.

第五部分业主委员会情况

94.

1. 本小区是否成立业主委员会

95.

2. 业委会工作通报、业主大会召开情况（仅已成立业委会作答）

定期召开大会、按月公示工作

偶尔组织会议、不定期通报

从未召开业主大会、无工作公示

不清楚

96.

3. 对业主委员会整体履职满意度（仅已成立业委会作答）