会理市某乡镇中老年原发性高血压患者服药依从性现况调查
问卷说明
尊敬的居民：
您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查，本问卷旨在了解大家的服药情况，包括一般资料问卷，服药依从性量表（MMAS-8）客观评估您的服药情况。本调查以匿名形式仅用于研究，您的所有资料将严格保密，不会对您造成任何不良影响，本研究问卷调查大约花费10-15分钟，在填写过程，请注意不要漏项。衷心感谢您的帮助与支持！
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会理市某乡镇中老年原发性高血压患者服药依从性现况调查
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一、一般资料
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄是
*
3.
文化程度
文盲或半文盲
小学及以下
初中或高中
中专或大专
本科及以上
*
4.
职业
工人
农民
公职人员
自由职业
其他
*
5.
月收入（元）
2000及以下
2001～4000
4001～6000
6000以上
*
6.
医疗费用形式
自费
新农合
城乡居民医疗保险
城镇居民医疗保险
其他
*
7.
居住情况
独居
仅与伴侣同住
与子女同住
与伴侣及子女同住
*
8.
是否有家族遗传史
是
否
*
9.
合并其他慢性病
无
有（）种
*
10.
您定期测量血压
经常
有时
很少
*
11.
病程（）年
*
12.
诊断的高血压分级
1级
2级
3级
*
13.
服药几种降压药
*
14.
您服药的次数
一天一次
一天两次
一天三次
其他
*
15.
有无高血压并发症
无
有（）种
*
16.
目前服用的降压药有副作用吗
无
有
二、服药依从性量表（MMAS-8）
*
17.
您是否有时忘记服药？
是
否
*
18.
在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药？
是
否
*
19.
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
是
否
*
20.
当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
是
否
*
21.
昨天您服药了吗？
是
否
*
22.
当您觉得自己的疾病已经得到控制时，是否停止过服药？
是
否
*
23.
遵守现在的治疗方案有困难吗？
是
否
*
24.
您多久会有一次忘记服用降压药？
从不
偶尔
有时
经常
所有时间
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