小学生留守儿童心理健康调查

亲爱的同学:
你好！为了更好地了解同学们的生活和学习情况，帮助大家更快乐地成长，我们设计了这份问卷。这是一份匿名调查，答案没有对错之分，请你根据自己的真实想法和实际情况填写。你的回答对我们非常重要，谢谢你的配合！

基本信息（可选填）：

监护人类型:

爷爷奶奶

外公外婆

其他亲戚

兄姐（或独自居住）

第一部分：生活与情感状态（第1-5题）
这部分主要了解孩子当下的情绪感受和生活满意度。

1. 当你遇到开心的事情时，你最想第一时间告诉谁?

A. 爸爸妈妈

B. 爷爷奶奶/外公外婆

C. 老师或同学

D. 没有人（自己藏在心里）

2. 当你感到难过、委屈或者害怕时，你通常会怎么做?

A. 自己哭一场或生闷气

B. 找爷爷奶奶说（但他们好像帮不上忙）

C. 找好朋友倾诉

D. 打电话给爸爸妈妈（如果联系得上）

3. 你觉得自己现在的课余生活（放学后、周末）过得怎么样?

A. 非常充实快乐

B. 比较平淡，就是写作业和看电视

C. 感到很无聊，没人陪我玩

D. 压力很大，要帮家里干活

4. 你觉得自己和照顾你的爷爷奶奶/外公外婆关系怎么样?

A. 非常好，很亲密

B. 还可以，他们对我很好

C. 一般，有时候会因为小事吵架

D. 关系不好，他们管得太多或不懂我

5. 你是否经常感到孤单?

A. 从来没有

B. 偶尔会

C. 经常会，特别是在晚上或过节时

D. 总是感到孤单

第二部分：学业与人际关系（第6-10题）
这部分主要了解孩子在学校的表现以及与同伴的相处

6. 你的作业通常是谁辅导或检查的?

A. 父母（通过电话或视频指导）

B. 爷爷奶奶（但他们看不懂，只是签字）

C. 自己独立完成

D. 请家教或去托管班

7. 在学校里，你有几个可以说心里话的好朋友?

A. 有很多

B. 有两三个

C. 只有一个

D. 一个也没有

8. 你是否因为自己是留守儿童（或者家庭情况）而觉得比别人差?

A. 从来没有，我很自信

B. 有时候会有点自卑

C. 经常觉得自己不如别人

D. 会刻意隐瞒父母不在身边的情况

9. 当你和同学发生矛盾或被欺负时，你会怎么做?

A. 告诉老师

B. 找自己的好朋友帮忙

C. 忍气吞声，怕给家里添麻烦

D. 自己找对方理论，甚至打架

10. 你对学习的态度是怎样的?

A. 很喜欢学习，想考个好成绩让父母高兴

B. 还可以，按部就班

C. 觉得学习很枯燥，没什么意思

D. 想放弃学习，早点出去打工找父母

第三部分：亲子沟通与依恋（第11-15题）
这部分核心关注父母外出务工对孩子心理依恋的影响。

11. 你多久能和爸爸妈妈见一次面?

A. 每年春节都回来

B. 好几年没回来了

C. 暑假/寒假我去他们那里

D. 从来没有见过（或极少）

12. 爸爸妈妈平时通过什么方式联系你?（可多选）【多选题】

A. 视频通话（微信/QQ）

B. 电话

C. 寄信（很少见）

D. 很少联系

13. 你觉得爸爸妈妈打来的电话，主要问的是什么?

A. 关心我的身体和心情

B. 问我的学习成绩

C. 嘱咐我要听话，别惹事

D. 只是简单说两句就挂了

14. 你有多久没有和爸爸妈妈一起过生日了?

A. 今年刚一起过

B. 有一年了

C. 好几年了

D. 从来没有过

15. 你最希望爸爸妈妈为你做的一件事是什么?（开放题，也可以给选项）

A. 回家陪我

B. 陪我过一次生日

C. 辅导我一次作业

D. 买我想要的玩具/衣服

第四部分：未来期望与自我调节（第16-20题）
这部分主要了解孩子的抗压能力及对未来的看法。

16. 你对爸爸妈妈外出打工的看法是?

A. 理解，为了赚钱养家供我读书

B. 不理解，觉得他们不爱我了

C. 无所谓

D. 很生气，想让他们立刻回来

17. 当你很想爸爸妈妈，又联系不上的时候，你会做什么来让自己好受一点?

A. 看他们的照片

B. 玩游戏或看动画片转移注意力

C. 哭一场

D. 生气地摔东西

18. 你是否觉得自己比同龄人更懂事（比如更会做家务、更独立）?

A. 是的，我必须自己照顾自己

B. 还好，跟别人差不多

C. 不觉得，我还是想依赖别人

D. 我太累了，不想懂事

19. 你对未来的生活有什么打算?

A. 好好学习，将来考上大学，让父母过好日子

B. 长大后去父母打工的城市找他们

C. 长大后不想打工，想留在家乡

D. 没想过未来，走一步算一步

20. 如果学校开设一个“悄悄话信箱”或者有心理老师专门聊天，你愿意去寻求帮助吗?

A. 非常愿意

B. 如果遇到解决不了的大麻烦会去

C. 不好意思去，怕别人笑话

D. 不想去，觉得没用

再次对您的积极参与表示万分感谢，为耽误了您宝贵的时间深表歉意！