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缺血性脑卒中患者健康行为决策现状及其影响因素调查问卷
录音中...
尊敬的患者朋友：
您好！我们正在进行一项关于缺血性脑卒中患者健康行为决策的临床研究，旨在了解您在疾病康复过程中的决策现状及影响因素，从而为制定更精准的护理干预方案提供参考。本问卷采取匿名方式，所有资料仅用于学术研究，绝对保密。填写大约需要15-20分钟，请您根据实际情况放心作答。感谢您的配合与支持！
第一部分：一般资料调查
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄（出生年月）
*
3.
居住地
城市
农村
*
4.
体重（kg）
*
5.
身高（m）
*
6.
职业状况
体力劳动
脑力劳动
退休
*
7.
文化程度
小学以下
小学
初中
高中或中专
大专及以上
*
8.
宗教信仰
有
无
*
9.
婚姻状况
已婚
离异
丧偶
*
10.
主要照顾者
配偶为主
子女为主
配偶和子女
保姆或护工
自己
*
11.
家庭人均月收入
＜1000
1000~
3000~
≥5000
*
12.
医疗付费方式
省职工医保
市职工医保
城乡居民医保
自费
*
13.
目前症状数（个）
0
1
2
≥3
*
14.
发病至就诊时间（h）
＜4.5
4.5~
＞6.0
时间不明
*
15.
家族卒中史
有
无
*
16.
TOAST分型
大动脉
心源性
小动脉
其他病因
病因不明
*
17.
吸烟史
有
无
*
18.
饮酒史
有
无
*
19.
出院去向
康复医院
社区卫生中心
回家
*
20.
血压达标
是
否
*
21.
血糖达标
是
否
*
22.
血脂达标
是
否
*
23.
共患疾病（种）
0
1
2
≥3
第二部分：脑卒中患者行为决策评估量表（BDMS）
填写说明： 该量表用于评估您对健康行为改变的看法与决定。共30个条目，分为4个维度。每个条目采用Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”依次计1～5分。请根据您目前的真实想法，选择相应分值。
维度一：行为改变动机（10个条目）
*
24.
我认为采取健康的行为（如戒烟限酒、规律作息）对预防脑卒中复发非常重要。
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
25.
我担心如果不改变不良生活习惯，我的疾病会进一步恶化。
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
26.
医生的建议和警告让我产生了改变行为的想法。
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
27.
为了不让家人担心，我愿意改变目前不健康的行为。
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
28.
我意识到我目前的某些习惯对身体健康有负面影响。
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
29.
我相信通过自己的努力，可以改变那些不利于健康的行为。
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
30.
保持健康是我目前生活中最重要的事情之一。
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
31.
我对自己目前的身体状况感到担忧，这促使我寻求改变。
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
32.
看到其他病友因不良行为导致复发，我感到警醒并想改变。
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
33.
我觉得改变不良行为是对自己和家庭负责任的表现。
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
维度二：行为改变意向（9个条目）
*
34.
我打算在接下来的一周内，开始规划我的健康饮食。
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
35.
我已经做好了坚持规律服药的准备。
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
36.
我计划在未来的一个月内，逐渐增加身体锻炼的频率。
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
37.
当遇到困难时，我会寻找方法来坚持健康的行为。
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
38.
我愿意主动向医护人员请教如何更好地进行疾病管理。
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
39.
我打算戒烟或减少吸烟量（针对吸烟者）/ 我打算继续保持不吸烟（针对不吸烟者）。
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
40.
我准备改变目前不规律的作息时间。
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
41.
我会尝试把健康行为融入到我的日常生活中。
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
42.
我愿意为了康复，去尝试一些以前没有做过的健康训练。
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
维度三：决策因素（5个条目）
*
43.
我会综合考虑疾病复发的风险来决定是否改变行为。
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
44.
我会仔细权衡改变行为带来的好处（如身体变好）和坏处（如耗费时间）。
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
45.
医护人员提供的专业指导会直接影响我的健康决策。
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
46.
我个人的意愿和信念决定了我是否会采取健康行为。
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
47.
家庭的经济状况和照顾条件会影响我的选择。
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
维度四：决策平衡（6个条目）
*
48.
我觉得改变饮食习惯让我失去了很多生活乐趣
很同意
很不同意
1
2
3
4
5
*
49.
坚持康复锻炼需要耗费我大量的精力和时间
很同意
很不同意
1
2
3
4
5
*
50.
采取健康行为可能会打乱我原有的生活节奏
很同意
很不同意
1
2
3
4
5
*
51.
虽然改变习惯很困难，但我觉得为了健康是值得的。
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
52.
即使家人朋友不理解，我也要坚持对自己健康有利的行为。
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
53.
我相信克服目前的障碍去改变行为，最终能带来好的结果。
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
第三部分：脑卒中患者复发风险感知评估量表（SRRPS）
填写说明： 本部分评估您对卒中复发的风险感知。共包含17个条目，采用Likert 3级评分法（1=不同意，2=不确定，3=同意），请根据您的真实想法选择。
维度一：复发严重性感知（7个条目）
*
54.
我认为如果卒中复发，会导致更严重的身体残疾。
不同意
同意
1
2
3
*
55.
我担心卒中复发会给家庭带来沉重的经济负担。
不同意
同意
1
2
3
*
56.
我认为卒中复发会严重影响我的日常生活自理能力。
不同意
同意
1
2
3
*
57.
我害怕卒中复发后需要长期依赖他人照顾。
不同意
同意
1
2
3
*
58.
我觉得卒中复发会给我的家人带来巨大的心理压力。
不同意
同意
1
2
3
*
59.
我认为卒中复发会让我失去目前的工作或参与社会活动的能力。
不同意
同意
1
2
3
*
60.
我担心卒中复发会导致死亡或缩短寿命。
不同意
同意
1
2
3
维度二：复发行为危险因素感知（6个条目）
*
61.
我认为吸烟会增加卒中复发的风险。
不同意
同意
1
2
3
*
62.
我认为饮酒过量会增加卒中复发的风险。
不同意
同意
1
2
3
*
63.
我认为不按时按量服药会增加卒中复发的风险。
不同意
同意
1
2
3
*
64.
我认为缺乏规律的体育锻炼会增加卒中复发的风险。
不同意
同意
1
2
3
*
65.
我认为饮食不健康（如高盐、高脂）会增加卒中复发的风险。
不同意
同意
1
2
3
*
66.
我认为情绪波动大或长期精神紧张会增加卒中复发的风险。
不同意
同意
1
2
3
维度三：复发疾病危险因素感知（4个条目）
*
67.
我认为血压控制不佳会增加卒中复发的风险。
不同意
同意
1
2
3
*
68.
我认为血糖控制不佳会增加卒中复发的风险。
不同意
同意
1
2
3
*
69.
我认为血脂异常会增加卒中复发的风险。
不同意
同意
1
2
3
*
70.
我认为既往有卒中病史本身就是一个重要的复发危险因素。
不同意
同意
1
2
3
第四部分：脑卒中康复自我效能感量表（SSEQ）
填写说明： 该量表评估您在康复过程中的自信心。中文修订版共11个条目，分为2个维度。每个条目采用0～10分计分法（0=没什么信心，10=非常有信心），请根据您目前的真实感受打分。
维度一：日常生活活动效能（6个条目）
*
71.
您有多大的信心能够使自己每晚在床上睡得舒适？
没什么信心
非常有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
72.
即使感到疲倦，您有多大的信心能够自己从床上坐起或下床？
没什么信心
非常有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
73.
您有多大的信心能够在室内任何地面上独立行走几步？
没什么信心
非常有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
74.
您有多大的信心能够在室内走动以完成您想做的事情？
没什么信心
非常有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
75.
您有多大的信心能够在室外任何地面上安全地独立行走？
没什么消息
非常有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
76.
即使感到疲倦，您有多大的信心能够自己穿脱衣服？
没什么信心
非常有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
维度二：自我管理效能（5个条目）
*
77.
您有多大的信心能够在出院后坚持康复锻炼以取得进步？
没什么信心
非常有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
78.
您有多大的信心能够每天执行自己的锻炼计划？
没什么信心
非常有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
79.
您有多大的信心能够应对因卒中而无法完成某些事情所带来的挫折感？
没什么信心
非常有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
80.
您有多大的信心能够继续做卒中前您喜欢做的 most 事情？
没什么信心
非常有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
81.
您有多大的信心能够让卒中后变得缓慢的任务逐渐加快速度？
没什么信心
非常有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
问卷到此结束，再次感谢您的耐心作答！祝您早日康复！
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