《医养结合对老年人生活质量的影响研究》调查问卷[复制]

尊敬的老年朋友/家属/照护者：
您好！为了解医养结合服务对老年人生活质量的实际影响，我们特开展此次调查。本问卷匿名填写，数据仅用于学术研究，感谢您的支持与配合！
第一部分:基本信息
*
1.
您的性别:
A. 男
B. 女
*
2.
您的年龄:
A. 60岁以下
B. 60-69岁
C. 70-79岁
D.80岁及以上
*
3.
 您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
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4.
 您目前的居住状况:
A. 独居
B. 仅与配偶同住
C. 与子女同住
D. 养老机构/医养结合机构
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5.
 您的主要经济来源:
A. 退休金/养老金
B. 子女赡养
C. 个人储蓄/理财
D. 社会救助
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6.
您患有慢性病（高血压、糖尿病、心脏病等）的数量:
A. 无
B. 1种
C. 2种
D. 3种及以上
第二部分:医养结合服务利用情况
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7.
您是否了解“医养结合”（即医疗机构与养老资源结合，提供医疗、康复、护理、养老一体化服务）?
A. 非常了解
B. 知道一些
C. 听说过，但不清楚
D. 完全不知道
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8.
您现在是否正在接受医养结合服务?（如:机构内设医务室、定期巡诊、家庭病床、上门护理等）
A. 是
B. 否
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9.
您接受医养结合服务的场所是:
A. 养老机构内设医疗机构
B. 社区卫生服务中心与养老机构合作
C. 居家（医生/护士上门）
D. 其他:
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10.
您已接受医养结合服务的时长:
A. 3个月以内
B. 3-6个月
C. 6个月-1年
D. 1年以上
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11.
您每月用于医养结合服务的自付费用（扣除医保后）大约是:
A. 500元以下
B. 500-1000元
C. 1000-2000元
D. 2000元以上
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12.
（未接受者）您未选择医养结合服务的主要原因是:
A. 不了解相关服务
B. 费用太高
C. 觉得自己身体尚可，不需要
D. 附近没有服务资源
E. 其他:
第三部分:生活质量评估（请根据您过去一个月内的实际感受打分）
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13.
我的总体身体健康状况（如无严重病痛、体力较好）
A. 非常不符合
B. 不太符合
C. 一般
D.比较符合
E.非常符合
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14.
我能够自己吃饭、穿衣、洗澡、上厕所等日常活动
A. 非常不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.非常符合
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15.
我的睡眠质量良好
A. 非常不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.非常符合
*
16.
我很少感到焦虑、抑郁或情绪低落
A. 非常不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.非常符合
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17.
我觉得生活有意义，对未来有希望
A. 非常不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.非常符合
*
18.
我能与家人、朋友保持良好沟通和联系
A. 非常不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.非常符合
*
19.
我有机会参加喜欢的社交活动（下棋、跳舞、聊天等）
A. 非常不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.非常符合
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20.
我所生活的环境（居住条件、周边安全、卫生）令我很满意
A. 非常不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.非常符合
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21.
我可以方便地获得医疗服务和紧急救助
A. 非常不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.非常符合
*
22.
我的经济状况能满足日常看病和照护需求     
A. 非常不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.非常符合
第四部分:对医养结合服务的评价与总体影响
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23.
您对目前使用（或了解）的医养结合服务的整体满意度:
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
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24.
您认为医养结合服务在多大程度上改善了您的生活质量?
A. 明显改善
B. 有一定改善
C. 变化不大
D. 略有下降
E. 明显下降
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25.
相比传统养老模式（无定期医疗支持），医养结合服务对您最有帮助的方面是?（可多选）【多选题】
A. 及时看病就医更方便
B. 慢性病管理更规范
C. 康复护理服务更专业
D. 减轻了子女/家属的照顾压力
E. 提高了安全感和心理安慰
F. 其他:
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26.
您认为目前医养结合服务最需要改进的地方是？
A. 降低费用
B. 增加服务项目（如中医、心理支持等）
C. 提高医护人员专业水平
D. 增加服务频率或上门次数
E. 改善服务态度
F. 其他:
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