西安市儿童医院儿童保健中心心理治疗预约登记表（周内1h）

【温馨提示】：
1. 心理治疗预约时间为周一到周五的工作时间内。
2. 首次心理治疗，请一定携带孩子的病历及相关评估报告。  
3. 此登记表为预约登记，具体治疗时间工作人员会提前跟您联系，请您保持手机畅通，注意接听尾号为“2536”的座机电话。
4. 如果需要取消心理治疗，请至少提前1天联系我们科室分诊台电话：029-87692057
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1.
儿童姓名
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2.
儿童年龄（在年龄后面标注出生日期）
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3.
儿童性别
男
女
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4.
门诊号
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5.
联系方式1
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6.
联系方式2
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7.
家庭住址
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8.
临床诊断【请选择1-12项】
注意缺陷多动障碍（ADHD）？
注意缺陷多动障碍（ADHD）
抽动障碍
孤独症谱系障碍
行为问题/行为异常
焦虑状态
抑郁状态
焦虑抑郁状态
强迫状态
选择性缄默症
社交障碍
其他
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9.
填表时间
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10.
接受心理咨询或治疗的情况【多选题】
从来没有过
曾经接受过
  
目前正在进行
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11.
儿童目前主要困扰（咨询/治疗原因）
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12.
身体状况
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13.
既往病史
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14.
相关心理测评结果
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15.
备注
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