精准定制体检规划问卷说明

尊敬的客户：
感谢您选择我们的服务。为了更好地了解您的健康状况和体检需求，为您提供更贴心的服务，诚邀您花3-5分钟填写此问卷。所有信息将严格保密，填写完后相关抽奖请不要点击。
提示：本问卷奖品由问卷主办方提供，问卷星不负责监督奖品信息的真实性和奖品发放过程。
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1.
受检者姓名
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2.
性别
男
女
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3.
联系电话
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4.
受检者年龄阶段是？
18~25岁
26~35岁
36~45岁
46~55岁
56岁及以上
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5.
受检者职业类型最接近以下哪一项
企业职员/公务员
自由职业者/个体户
学生
退休人员
其他
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6.
职业类型（多选）【多选题】
久坐
体力劳动
户外
其他
请列出
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7.
既往体检频率（单选）
每年
每两年
从未
不定期
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8.
是否有手术史、住院史（单选）
无住院记录
近一年内有住院史
1~3年内有住院史
3年以上有住院史
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9.
受检者有哪些长期保持的生活习惯（多选）【多选题】
每周锻炼3次以上，每次30分钟
长期吸烟
频繁饮酒
长期熬夜
饮食偏油、偏咸、偏甜
以上都没有
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10.
受检者有哪些已确诊的慢性疾病（多选）【多选题】
高血压
高血脂
糖尿病/高血糖
高尿酸/痛风
无以上疾病
其他慢性疾病请列出：
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11.
受检者近一年出现过以下哪些不适症状（多选）【最少选择1项】
头晕、头疼
心悸、胸闷
乏力、易疲倦
颈肩或腰部酸痛
消化不了、胃痛
无明显不适
其他不适请填写：
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12.
重点关注项目（多选）【最少选择1项】
心脑血管与三高问题
消化系统
呼吸系统与结节问题
骨骼与运动系统
内分泌与免疫系统
精神心理与睡眠健康
眼健康与视觉疲劳
男性/女性专科健康
肿瘤早筛与预防
体重管理与营养均衡
其他关注项目
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13.
是否需要一对一专人引导
是
否
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14.
睡眠情况
正常
经常失眠
潜睡/多梦
嗜睡
以上都有
*
15.
是否需要报告解读？
需要
不需要
问卷星提供技术支持
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