家长问卷（孩子厌学问题咨询）

家庭是孩子成长的土壤，对于未成年人厌学问题，需要收集家长的相关信息做为支撑，以便于咨询师提前为厌学问题备课，充分地帮助到孩子。
本问卷所有数据100%保密，为了最大化帮助到您的孩子和家庭，请按真实情况放心填写。
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1.
你的姓名
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2.
你的微信名（请务必确保100%正确，若通过初审，我们会24小时添加你）
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3.
孩子父母的阳历生日（请按以下格式完整填写：爸爸：年月日，妈妈：年月日）
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4.
你的婚育状况【多选题】
未婚未育
已婚
已婚已育
离异
离异带孩子
其他
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5.
你的年龄【多选题】
18岁以下
18岁-30岁
30-45岁
45-60岁
60岁以上
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6.
你目前职业和职务
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7.
你目前平均月收入
3000元以下
3000~1万
1万~5万
5万~10万
10万以
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8.
你目前的状态【多选题】
工作压力大
失眠焦虑
迷茫无助
内心能量低
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9.
你希望咨询师为你的家庭解决的问题是
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10.
你最想达到的理想状态是什么样的？
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11.
家庭是孩子成长的土壤，对于未成年人的厌学问题，在给孩子做咨询的过程中，通常需要家庭的通力配合，你是否愿意搞入精力
愿意
不愿意
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12.
厌学问题不是一日形成的，是长期的积累，不可能一次就能全部解决，一次咨询只能解决一个卡点问题，首次公益咨询后可能需一段时间的咨询陪伴（咨询频次由咨询师与孩子、家长视具体情况共同约定），请问家长是否接受？
接受
不接受
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13.
如果通过审核并有机会咨询梳理，你计划什么时候让孩子开始咨询？
立即开始
1-3天
3天以后
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14.
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