社区老年高血压患者自我管理行为现状研究调查问卷

一、社会一般资料

1.您的性别：

男

女

3.您的受教育程度：

初中及以下

高中/中专

大专

本科及以上

4.您的婚姻状况：

未婚

已婚

离异/丧偶

5.您目前主要居住情况：

独居

与家人居住

与他人合租/公寓宿舍

其他（养老机构/临时寄居）

二、疾病相关资料

6.您确诊高血压年限：

<1年

1-2年

3-5年

>5年

7.您的高血压分级（以医生诊断为准）：

一级高血压

二级高血压

三级高血压

9.您平时高血压服药情况

规律服药

间断服药

经常漏服/不服药

三、高血压病人自我管理行为测评量表

下列问卷的 33 个条目描述的是高血压患者在自我管理过程中出现的一些行为，每个条目对应“从不”、“很少”、“有时”、“经常”、“总是”五个频次选项。请您根据患高血压以来自身在这些行为上的实际发生情况，在对应的选项上做出标记，所有条目均为单选，请勿多选或漏选。

用药管理

病情监测管理

	从不	很少	有时	经常	总是
5.如果患高血压≤5年时，一年检查一次血生化，血糖、肾功能、眼底、心电图;如果患高血压＞5年时，一年检查一次血生化，血糖、心电图、超声心电图、肾功能、眼底、脑CT、下肢动脉彩超、颈部彩色多普勒超声检查
5.如果患高血压≤5年时，一年检查一次血生化，血糖、肾功能、眼底、心电图;如果患高血压＞5年时，一年检查一次血生化，血糖、心电图、超声心电图、肾功能、眼底、脑CT、下肢动脉彩超、颈部彩色多普勒超声检查
6.高压140~159mmHg或低压90~99mmHg时，每日测量1次血压，高压大于160mmHg或低压大于100mmHg时，每日测量2次血压:
6.高压140~159mmHg或低压90~99mmHg时，每日测量1次血压，高压大于160mmHg或低压大于100mmHg时，每日测量2次血压:
7.血压波动(忽高忽低)时咨询医生
7.血压波动(忽高忽低)时咨询医生
8.按血压分级所要求的时间定期复查
8.按血压分级所要求的时间定期复查

饮食管理

	从不	很少	有时	经常	总是
9.控制钠盐的摄入，少吃过咸的食物(如腌菜咸菜、泡菜、酸菜、大酱、膨化食品、火腿肠等)
9.控制钠盐的摄入，少吃过咸的食物(如腌菜咸菜、泡菜、酸菜、大酱、膨化食品、火腿肠等)
10.少吃高脂食物(如肥肉、奶油、雪糕、冰激凌、油炸食品等)
10.少吃高脂食物(如肥肉、奶油、雪糕、冰激凌、油炸食品等)
11.少吃胆固醇高的食物(如动物内脏、鱼子、蛋黄、动物的皮等)
11.少吃胆固醇高的食物(如动物内脏、鱼子、蛋黄、动物的皮等)
12.选择适量优质蛋白食物(如牛奶、鱼、瘦肉、大豆等)
12.选择适量优质蛋白食物(如牛奶、鱼、瘦肉、大豆等)
13.选择适量降压食物(如芹菜、萝卜、胡萝木耳等)
13.选择适量降压食物(如芹菜、萝卜、胡萝木耳等)
14.少吃刺激性强的食物(如辣椒、过冷、过热食物等)
14.少吃刺激性强的食物(如辣椒、过冷、过热食物等)
15.多吃新鲜蔬菜水果
15.多吃新鲜蔬菜水果
16.注意营养均衡
16.注意营养均衡
17.控制体重
17.控制体重
18.多食富含纤维食物，防止大便干燥
18.多食富含纤维食物，防止大便干燥

运动管理

工作与休息管理

情绪管理