CDK4/6抑制剂服用调查问卷

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1.
姓名
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2.
联系电话
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3.
出生日期
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4.
服用CDK4/6抑制剂的具体名称
阿贝西利（abemaciclib)
达尔西利（dalpiciclib)
瑞波西利(ribociclib)
哌柏西利(palbociclib)
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5.
受教育程度
初中及以下
高中或中专
大专或本科及以上
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6.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
*
7.
职业状况
无业
在职
退休
*
8.
家庭月收入
5000及以下
5000-10000
10000-20000
20000及以上
*
9.
医疗费用来源
医保（包括商业医保）
自费
*
10.
首诊时月经状态
未绝经
自然绝经
子宫切除
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11.
您是否有忘记服药？
是
否
*
12.
在过去的2周内，您是否有1天或几天忘记服药？
是
否
*
13.
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
是
否
*
14.
当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
是
否
*
15.
昨天您服药了吗？
是
否
*
16.
当您觉得自己的肿瘤已经得到控制时，您是否停止过服药？
是
否
*
17.
您是否觉得坚持治疗计划有困难？
是
否
*
18.
您觉得要按时按量服药困难吗？
是
否
*
19.
您平时日常外出活动需要人协助吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
20.
您有过疼痛吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
21.
您身体的某些部位有明显疼痛感吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
22.
您曾感受到恶心想吐吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
23.
您的食量有减少吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
24.
您会感到入睡困难吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
25.
您曾感觉到疲乏吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
26.
您有记忆力减退现象吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
27.
您在记起把东西放到哪里有困难吗？ 例如您记不起把钥匙或钱包之类的东西放到哪里了？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
28.
您有性生活吗？
有（到22题）
无（到23题）
*
29.
您与伴侣的性生活和谐吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
30.
您在与疾病的抗争中，愈来愈有信心吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
31.
您能面对自己的疾病了吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
32.
您因疾病感受到烦躁不安、情绪低落或失去希望吗？  
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
33.
您的工作（包括家务）令您有成就感吗？  
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
34.
生病是否影响了您承担家庭责任？（比如承担家务、家庭收入等）
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
35.
您在治疗过程中，得到了家人的支持吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
36.
您与自己的配偶（或给您主要支持的人）关系很密切吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
37.
您患病后，依然能与家人很好的相处吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
38.
您得到过朋友的言语鼓励吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
39.
您进行休闲活动时经常感到疲惫吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
40.
您对自己的身体满意吗？ 
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
41.
疾病的治疗增加了您的不适感吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
42.
您曾感觉到免疫力下降吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
43.
您曾感觉到淋巴水肿吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
44.
您曾感觉到头晕吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
45.
您曾感觉到心慌、心悸、心跳加速吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
46.
您曾感觉到手脚麻木吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
47.
您曾感觉到手脚反应迟钝吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
48.
您曾感觉到手脚对冷热不敏感吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
49.
您曾有因为治疗引起脱发吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
50.
您的手脚出现过红肿、脱皮吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
51.
您曾有便秘吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
52.
您的身体状况或治疗过程中，造成了您的经济困难吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
53.
您对现在的治疗状况满意吗？
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
54.
您认为自己今天的健康状况好坏程度如何？
很差
比较差
一般
比较好
很好
*
55.
您如何评定过去一周您的整体健康状况？
很差
比较差
一般
比较好
很好
*
56.
您现在的健康状况与一年前的健康状况相比变差了吗？
很差
比较差
一般
比较好
很好
*
57.
您从事一些费力活动有困难吗？比如提很重的购物袋或手提箱？
没有
有点
相当
非常
*
58.
长距离行走对您来说有困难吗？
没有
有点
相当
非常
*
59.
户外短距离行走对您来说有困难吗？
没有
有点
相当
非常
*
60.
您白天需要呆在床上或椅子上吗？
没有
有点
相当
非常
*
61.
您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮助吗？
没有
有点
相当
非常
*
62.
您在工作和日常活动中是否受到限制？
没有
有点
相当
非常
*
63.
您在您从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
没有
有点
相当
非常
*
64.
您有出现过气促吗？
没有
有点
相当
非常
*
65.
您有出现过疼痛吗？
没有
有点
相当
非常
*
66.
您需要休息吗？
没有
有点
相当
非常
*
67.
您夜间睡眠困难吗？
没有
有点
相当
非常
*
68.
您觉得虚弱吗？
没有
有点
相当
非常
*
69.
您觉得食欲不振（胃口差）吗？
没有
有点
相当
非常
*
70.
您觉得恶心吗？
没有
有点
相当
非常
*
71.
您有呕吐吗？
没有
有点
相当
非常
*
72.
您有便秘吗？
没有
有点
相当
非常
*
73.
您有腹泻吗？
没有
有点
相当
非常
*
74.
您觉得累吗？
没有
有点
相当
非常
*
75.
疼痛影响您的日常活动吗？
没有
有点
相当
非常
*
76.
您集中精力做事有困难吗？
没有
有点
相当
非常
*
77.
您觉得紧张吗？
没有
有点
相当
非常
*
78.
您觉得忧虑吗？
没有
有点
相当
非常
*
79.
您觉得脾气急躁吗？
没有
有点
相当
非常
*
80.
您觉得压抑（情绪低落）吗？
没有
有点
相当
非常
*
81.
您感到记忆困难吗？
没有
有点
相当
非常
*
82.
您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？
没有
有点
相当
非常
*
83.
您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？
没有
有点
相当
非常
*
84.
您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？
没有
有点
相当
非常
*
85.
您如何评价在过去的一周内您总的健康状况？请在1～7之间选出适合您的数字（1代表非常差，7代表非常好）
1
2
3
4
5
6
7
*
86.
您如何评价在过去的一周内您总的生命质量？请在1～7之间选出适合您的数字（1代表非常差，7代表非常好）
1
2
3
4
5
6
7
*
87.
您有口干吗？
没有
有点
相当
非常
*
88.
食物和饮料的味道与平常相比有不同吗？
没有
有点
相当
非常
*
89.
您有眼睛疼痛、难受或流泪吗？
没有
有点
相当
非常
*
90.
您有出现脱发吗？
没有
有点
相当
非常
*
91.
脱发使您烦恼吗？
没有
有点
相当
非常
*
92.
您感到病了或不舒服吗？
没有
有点
相当
非常
*
93.
您有出现过面部发红发烫吗？
没有
有点
相当
非常
*
94.
您有出现头痛吗？
没有
有点
相当
非常
*
95.
由于疾病或治疗，您感到身体的吸引力下降了吗？
没有
有点
相当
非常
*
96.
由于疾病或治疗，您感到女人的魅力减少了吗？
没有
有点
相当
非常
*
97.
看到自己的裸体让您感到难堪吗？
没有
有点
相当
非常
*
98.
您对自己的身体有不满吗？
没有
有点
相当
非常
*
99.
您担忧自己将来的健康吗？
没有
有点
相当
非常
*
100.
您在性方面有多大的兴趣
没有
有点
相当
非常
*
101.
您是否有过性兴奋（伴有或不伴有性交）？
没有
有点
相当
非常
*
102.
如果有性生活，您认为性生活给您多大程度的快乐？
没有
有点
相当
非常
*
103.
您有手臂或肩膀疼痛吗？
没有
有点
相当
非常
*
104.
您有手臂肿胀吗？
没有
有点
相当
非常
*
105.
您把手臂举起来或移动到侧边有困难吗？
没有
有点
相当
非常
*
106.
您有患侧乳房区域疼痛吗？
没有
有点
相当
非常
*
107.
您有患侧乳房区域肿胀吗？
没有
有点
相当
非常
*
108.
您有患侧乳房区域的感觉过度敏感吗？
没有
有点
相当
非常
*
109.
您患侧乳房区域皮肤有问题吗？（如瘙痒、干燥、脱屑）
没有
有点
相当
非常
*
110.
您有出现多汗吗？
没有
有点
相当
非常
*
111.
您觉得情绪不稳定吗？
没有
有点
相当
非常
*
112.
您觉得头晕吗？
没有
有点
相当
非常
*
113.
您有口腔疼痛吗？
没有
有点
相当
非常
*
114.
您有口腔红肿吗？
没有
有点
相当
非常
*
115.
您有四肢疼痛吗？
没有
有点
相当
非常
*
116.
您有出现四肢红肿吗？
没有
有点
相当
非常
*
117.
您有手指或脚趾刺痛吗？
没有
有点
相当
非常
*
118.
您有手指或脚趾麻木吗？
没有
有点
相当
非常
*
119.
您有关节相关疾病吗？
没有
有点
相当
非常
*
120.
您有关节僵硬吗？
没有
有点
相当
非常
*
121.
您有关节疼痛吗？
没有
有点
相当
非常
*
122.
您有出现骨头疼痛吗？
没有
有点
相当
非常
*
123.
您有出现肌肉疼痛吗？
没有
有点
相当
非常
*
124.
您的体重有增长吗？
没有
有点
相当
非常
*
125.
体重增长会使您感到困扰吗？
没有
有点
相当
非常
*
126.
您有出现阴道干涩吗？
没有
有点
相当
非常
*
127.
您有觉得阴道不适吗？
没有
有点
相当
非常
*
128.
您在性生活时有出现阴道疼痛吗？
没有
有点
相当
非常
*
129.
您在性生活时有出现阴道干涩吗？
没有
有点
相当
非常
*
130.
您对手术的美容效果满意吗？
没有
有点
相当
非常
*
131.
您对患侧乳房皮肤的外观满意吗？
没有
有点
相当
非常
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