《老年人健康状况与管理需求调查问卷》

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老年人健康状况与管理需求调查问卷
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尊敬的老人及家属：您好！为了更好地了解老年人的健康状况和需求，制定个性化的健康管理方案，我们特开展此次问卷调查。您的回答将对我们非常有帮助，问卷信息将严格保密，请放心填写。感谢您的支持与配合！
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1. 您的性别是？
A.男
B.女
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2. 您的年龄是？
A.60 - 69岁
B.70 - 79岁
C.80 - 89岁
D.90岁及以上
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3. 您的文化程度是？
A.不识字
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专
F.本科及以上
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4. 您目前的居住情况是？
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与子女和孙辈同住
E.养老院
F.其他（请注明）
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5. 您现在的主要生活来源是？（可多选）【多选题】
A.离退休养老金
B.积蓄投资收入
C.劳务工作收入
D.配偶供给
E.子女供养
F.最低生活保障补助
G.其他（请注明）
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6. 您平时的饮食规律吗？
A.非常规律，三餐定时定量
B.比较规律，偶尔不按时
C.不太规律，经常随意进食
D.很不规律，没有固定时间
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7. 您每天会进行体育锻炼吗？
A.每天都锻炼，30分钟以上
B.偶尔锻炼，每周2 - 3次
C.很少锻炼，几乎不运动
D.从不锻炼
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8. 您是否有吸烟的习惯？
A.是，每天[X]支
B.偶尔吸
C.曾经吸过，已戒烟
D.从不吸烟
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9. 您是否有饮酒的习惯？
A.是，每天[X]次，每次[X]量
B.偶尔喝
C.曾经喝，已戒酒
D.从不饮酒
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10. 您目前患有以下哪些慢性疾病？（可多选）【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.冠心病
D.慢性阻塞性肺疾病
E.关节炎
F.骨质疏松
G.其他（请注明）
H.没有慢性疾病
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11. 您是否有以下家族病史？（可多选）【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.心脏病
D.癌症
E.其他（请注明）
F.没有家族病史
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12. 您是否定期进行体检？
A.每年都体检
B.2 - 3年体检一次
C.很少体检
D.从不体检
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13. 您平时有自我监测血压、血糖等健康指标的习惯吗？
A.每天都监测
B.偶尔监测
C.很少监测
D.从不监测
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14. 您目前正在服用哪些药物？（可多选）【多选题】
A.降压药
B.降糖药
C.降脂药
D.抗血小板药
E.其他（请注明）
F.没有服用药物
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15. 您在日常生活中，如吃饭穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡、上下楼等，是否能完全自理？
A.完全能自理
B.部分能自理，需要一些帮助
C.大部分不能自理，需要较多帮助
D.完全不能自理
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16. 您对自己目前的健康状况满意吗？
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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17. 您是否希望得到专业的健康管理服务？
A.非常希望
B.希望
C.一般
D.不希望
E.非常不希望
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18. 如果有健康管理服务，您希望包含以下哪些内容？（可多选）【多选题】
A.定期健康体检
B.健康咨询与指导
C.个性化饮食方案
D.个性化运动方案
E.疾病预防与控制
F.康复护理
G.心理疏导
H.其他（请注明）
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19. 您最近半年内是否出现过情绪低落、焦虑、失眠等心理问题？
A.经常出现
B.偶尔出现
C.很少出现
D.从未出现
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20. 对于保持健康，您认为最重要的是什么？（可多选）【多选题】
A.合理饮食
B.适量运动
C.良好睡眠
D.心情舒畅
E.定期体检
F.遵医嘱服药
G.其他（请注明）
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