耳鸣程度评估量表（THI）

有（一直有）：4分；没有：0分；有时候（间断性存在）：2分 将耳鸣分为5级l级(轻微)，THI评分1～16分；2级(轻度)，THI评分18～36分；3级(中度)，THI评分38～56分；4级(重度)，THI评分58～76分；5级(灾难性)，THI评分78～100分
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1.
姓名
*
2.
性别
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3.
耳鸣侧别
左侧
右侧
双侧
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4.
耳鸣是持续性（无时无刻都有）还是间断性（时有时无）
持续性
间断性
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5.
耳鸣使你注意力难以集中吗?
有
没有
有时候有
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6.
耳鸣的声音使你很难听清别人讲话吗？
有
没有
有时候
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7.
耳鸣使你生气吗?
有
没有
有时候
*
8.
耳鸣使你困惑(烦恼)吗?
有
没有
有时候
*
9.
耳鸣使你有绝望的感觉吗?
有
没有
有时候
*
10.
你总是抱怨耳鸣吗?
有
没有
有时候
*
11.
耳鸣使你晚上入睡困难吗?
有
没有
有时候
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12.
你有不能摆脱耳鸣的感觉吗?
有
没有
有时候
*
13.
耳鸣干扰你的社交活动吗? 【如外出用餐或看电有影，打牌，朋友聚会】
有
没有
有时候
*
14.
耳鸣使你沮丧吗?
有
没有
有时候
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15.
你认为耳鸣是种可怕的疾病吗?
有
没有
有时候
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16.
耳鸣使你很难享受生活吗?
有
没有
有时候
*
17.
耳鸣干扰你的工作和家务吗?
没有
有时候
*
18.
耳鸣让你容易发脾气吗?
有
没有
有时候
*
19.
耳鸣使你阅读出现困难吗?难以静下心做事吗?
有
没有
有时候
*
20.
耳鸣使你心烦意乱吗?
有
没有
有时候
*
21.
耳鸣使你和朋友或家人的关系紧张吗?
有
没有
有时候
*
22.
注意力从耳鸣转移到其它事情有困难吗?
有
没有
有时候
*
23.
你感到不能控制你的耳鸣吗？
有
没有
有时候
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24.
耳鸣使你经常感到疲惫吗?
有
没有
有时候
*
25.
耳鸣使你情绪低落吗?【做事情提不起兴趣】
有
没有
有时候
*
26.
耳鸣使你焦虑不安吗?
有
没有
有时候
*
27.
你有拿耳鸣没办法的感觉吗?
有
没有
有时候
*
28.
有压力时耳鸣会加重吗?【如考试】
有
没有
有时候
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29.
耳鸣使你没有安全感吗?【不稳定，无保障】
有
没有
有时候
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