尊敬的老年朋友：
您好！我们是江苏省属某公办高校的老师，现正在进行一项关于社区养老服务情况的调查研究，目的是了解您对社区养老服务的真实需求和满意程度，为推动“居家+社区”养老服务融合发展提供参考。您的意见将帮助政府改进养老服务。本问卷不记名，答案没有对错，请您根据实际情况放心填写。感谢您的支持！
A1. 您的性别：
A2. 您的年龄（周岁）：
A3. 您目前的居住状况：
A4. 您目前的居住区域类型：
A5. 您目前的身体状况：
A6. 您的主要经济来源： （可多选）
A7. 您认为目前您每月养老负担重么：
居家养老：您住在自己家里，有人上门来给您服务。比如有人到家里帮您做饭、打扫卫生、陪您去医院。
社区养老：您白天到社区里的养老服务中心去，在那里吃饭、活动、有人照顾，晚上再回家。
请您想象以下情景，选择您最可能的做法：
（B1）情景A：您现在身体还行，能自己吃饭、洗澡、出门，但做饭和打扫卫生有些吃力。那您最愿意的一项是？
（B2 ）情景B：假如有一天您洗澡、穿衣服需要别人帮忙了，即生活不能自理了，处于失能、半失能状态，您最希望谁来照顾您？选择最愿意的一项。
C2. 您目前由谁提供日常生活照料，或目前自己照料但将来需要别人照料时可能是谁或希望谁来照料？ （可多选）
C3. 您居家养老时对以下居家养老服务需要哪些？ （可多选）
C4.您是否使用居家养老上门服务（政府购买/补贴，比如理发/上门聊天等）？
（若使用过）C4-2. 您觉得上门服务存在哪些问题？ （可多选）
D1. 您所在社区或所在村镇社区有以下哪些养老服务设施？（可多选）
D2. 您觉得目前社区养老（去社区中心接受服务）的不足有哪些？（可多选）
D3. 您对所在社区或所在村镇社区养老服务的总体满意度：
E1. 您更倾向于哪种养老方式？
E2. 如果社区能够提供专业的养老服务，您是否愿意更多地在社区接受服务？
E3.您是否听说过正在推行的“祥泰链养”养老服务品牌？对居家养老/社区养老还有哪些建议？
