【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷

一、基本信息
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1.您的年龄:
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁以上
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2.您在本地居住时间:
1年以内
2-5年
6年以上
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3.您的性别:
男
女
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4.您的民族:
汉族
少数民族
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5.您的政治面貌:
党员
群众
二、知晓与参与
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6.您是否知道咱们村（社区）有村规民约?
知道，并且看过内容
听说过，但不清楚具体内容
完全不知道（选此选项的不用继续回答后面的问题）
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7.您是否参与过村规民约制定或执行的讨论表决?
是
否
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8.如果村（社区）组织修订村规民约，您愿意参与提意见吗?【多选题】
愿意
无所谓
不愿意
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9.您认为现行村规民约的内容符合咱们这里的实际吗?
很符合，都是大家关心的事
部分符合，有些条款不实用
完全不符合，感觉是走形式
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10.您最希望村规民约管一管哪些事?（可多选）【多选题】
红白喜事大操大办、高价彩礼
乱扔垃圾、破坏环境
邻里矛盾
乱搭乱建、占用公共通道
养狗不牵绳、宠物随地大小便
出租屋管理
噪音扰民
社会治安、扫黑除恶
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11.您觉得身边的邻居朋友遵守村规民约的情况如何?
大部分人都遵守
只有少数人遵守
基本没人当回事
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12.如果有人违反村规民约，村（社区）一般怎么处理?
有人管，效果还行
有人管，但管不住
没人管
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13.您认为怎样才能让大家更自觉遵守村规民约?（可多选）【多选题】
党员干部等带头执行
与年底分红、积分兑换挂钩
经常宣传、表扬好人好事
对违规行为公开曝光
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