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问卷调查
录音中...
*
1.
1. 您的年龄：_______ 岁
20-30岁
30-40岁
40-50岁
50-60岁
60岁以上
*
2.
2. 您的文化程度（单选）
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
3.
3. 您的家庭月收入（单选）
2000元以下
2000-4000元
4001-6000元
6000元以上
*
4.
4. 您的居住地（单选）
农村
城镇
*
5.
5. 您现在的职业状态（单选）
无业
在职
*
6.
6. 您的医疗付费方式（单选）
城镇居民医保
城镇职工医保
省医保
商业医保
自费
*
7.
第二部分 医学应对方式问卷（患者填写）
*
8.
1. 您在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定？
(1)非常希望
(2)中等希望
(3)有点希望
(4)不希望
*
9.
2. 您是否想与亲戚朋友谈论您的疾病？
(1)不想
(2)有时想
(3)经常想
(4)总是想
*
10.
3. 在讨论您的疾病的时候，您是否发现自己却在考虑别的事情？
(1)从不这样
(2)有时这样
(3)经常这样
(4)总是这样
*
11.
4. 您是否觉得自己要完全恢复健康是没有指望的？
(1)总是这样
(2)经常这样
(3)有时这样
(4)从不这样
*
12.
5. 几月来，您从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识？
(1)极少
(2)一些
(3)较多
(4)很多
*
13.
6. 您是否觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了？
(1)从不这样
(2)有时这样
(3)经常这样
(4)总是这样
*
14.
7. 您在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为您认为没有必要去考虑疾病？
(1)极低程度
(2)一定程度
(3)相当程度
(4)很大程度
*
15.
8. 在多大程度上您的疾病使您以更积极的态度去考虑生活中的一些事？
(1)极低程度
(2)一定程度
(3)相当程度
(4)很大程度
*
16.
9. 当想到自己的疾病时，您是否会做些别的事情来分散自己的注意力？
(1)总是这样
(2)经常这样
(3)有时这样
(4)从不这样
*
17.
10. 您是否向医生询问，对于您的疾病您该如何去做？
(1)总是这样
(2)经常这样
(3)有时这样
(4)从不这样
*
18.
11. 当亲戚朋友与您谈起您的疾病时，您是否试图转换话题？
(1)总是这样
(2)经常这样
(3)有时这样
(4)从不这样
*
19.
12. 近几个月，您从书本、杂志、报纸上了解多少有关您的疾病的信息？
(1)很多
(2)较多
(3)一些
(4)极少
*
20.
13. 您是否觉得自己要向疾病屈服了？
(1)总是这样
(2)经常这样
(3)有时这样
(4)从不这样
*
21.
14. 您在多大程度上想忘掉您的疾病？
(1)极低程度
(2)一定程度
(3)相当程度
(4)很大程度
*
22.
15. 关于疾病，您向医生问了多少问题？
(1)没有
(2)一些
(3)较多
(4)很多
*
23.
16. 遇到患有同样疾病的人，通常您会与他谈论多少有关疾病的细节？
(1)极少
(2)一些
(3)较多
(4)很多
*
24.
17. 您是否经常以看电影或电视等方式来分散自己对疾病的注意？
(1)从不这样
(2)有时这样
(3)经常这样
(4)总是这样
*
25.
18. 您是否觉得自己对疾病无能为力？
(1)总是这样
(2)经常这样
(3)有时这样
(4)从不这样
*
26.
19. 亲朋好友向您询问病情时，您是否与他谈许多病情细节？
(1)总是这样
(2)经常这样
(3)有时这样
(4)从不这样
*
27.
20. 对于您的疾病，您是否经常感到自己只能听天由命？
(1)从不这样
(2)有时这样
(3)经常这样
(4)总是这样
*
28.
第三部分 社会支持量表（患者填写）
*
29.
1. 您有多少关系密切、可获得支持帮助的朋友（单选）
一个也没有
1-2个
3-5个
6个及以上
*
30.
2. 近一年来您的居住情况（单选）
远离家人，独居一室
住处经常变动，多和陌生人同住
和同学/同事/朋友同住
和家人住在一起
*
31.
3. 您与邻居关系（单选）
从不关心，仅点头之交
遇困难会稍微关心
部分邻居很关心我
大多数邻居都很关心我
*
32.
4. 您与同事关系（单选）
从不关心，仅点头之交
遇困难会稍微关心
部分同事很关心我
大多数同事都很关心我
*
33.
5. 家庭成员给予的支持照顾（每行选一项打√）
无
极少
一般
全力支持
*
34.
6. 遇急难时，经济/实际问题帮助来源
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方组织
宗教/社会团体等非官方组织
其他
*
35.
6. 遇急难时，经济/实际问题帮助来源
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方组织
宗教/社会团体等非官方组织
其他
*
36.
6. 遇急难时，经济/实际问题帮助来源
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方组织
宗教/社会团体等非官方组织
其他
*
37.
7. 遇急难时，安慰与关心来源
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方组织
宗教/社会团体等非官方组织
其他
*
38.
8. 遇到烦恼的倾诉方式（单选）
从不向任何人诉说
只向1-2位至亲好友诉说
朋友主动询问才会说
主动倾诉烦恼，寻求支持理解
*
39.
9. 遇到烦恼的求助方式（单选）
只靠自己，不接受他人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难常向家人/亲友/组织求援
*
40.
10. 团体组织活动参与情况（党团/工会/宗教/学生会等）
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
*
41.
第四部分 中文版社会影响量表SIS（病耻感）
*
42.
1 这个病已经影响了我的工作
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
43.
2 有些人认为我的工作能力不如从前
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
44.
3 我感觉自己不如从前受人尊敬
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
45.
4 我觉得自己不再是健康人
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
46.
5 别人担心和我接触会被感染
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
47.
6 别人因为我的疾病刻意回避我
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
48.
7 有亲属因我的疾病排斥我
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
49.
8 别人认为我得病是我自己的原因
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
50.
9 我不想让周围人知道我的病情
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
51.
10 担心他人私自泄露我的病情
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
52.
11 我觉得需要为自己的病情保密
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
53.
12 有些朋友因我的疾病回避我
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
54.
13 患病后我感觉更加孤单
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
55.
14 患病后人际交往感受到不平等
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
56.
15 我得病有部分原因怪自己
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
57.
16 相比从前，自身能力有所下降
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
58.
17 旁人在我身边会感到紧张不适
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
59.
18 外表改变影响了我的人际交往
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
60.
第五部分 改良自我形象评价量表
*
61.
1 对自己身体外表感到不自在
无(0分)
轻度(1分)
中度(2分)
*
62.
2 尿失禁让自己外表魅力下降
无(0分)
轻度(1分)
中度(2分)
*
63.
3 精心打扮后仍对外表不满意
无(0分)
轻度(1分)
中度(2分)
*
64.
4 患病后觉得自己缺少女人味
无(0分)
轻度(1分)
中度(2分)
*
65.
5 不愿正视自己裸体的样子
无(0分)
轻度(1分)
中度(2分)
*
66.
6 尿失禁导致自身性吸引力下降
无(0分)
轻度(1分)
中度(2分)
*
67.
7 因外表原因刻意回避与人交往
无(0分)
轻度(1分)
中度(2分)
*
68.
8 整体对自己身体外表不满意
无(0分)
轻度(1分)
中度(2分)
*
69.
第六部分 慢性病病耻感量表
*
70.
1. 因疾病，我在感情上和别人有距离
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
71.
2. 因疾病，我被部分活动排斥在外
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
72.
3. 因疾病，我在社交场合感到难为情
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
73.
4. 因疾病，我很在意别人对我的态度
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
74.
5. 疾病对外貌的影响让我不开心
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
75.
6. 因疾病，很难保持自身整洁干净
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
76.
7. 因疾病，担心自己成为别人的负担
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
77.
8. 我对自己所患疾病感到难为情
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
78.
9. 因身体活动受限，我感到难为情
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
79.
10. 我说话时会感到难为情
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
80.
11. 因疾病，我感觉自己和别人不一样
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
81.
12. 我容易因自身问题而责怪自己
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
82.
13. 刻意不交新朋友，避免告知病情
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
83.
14. 旁人跟我在一起时会显得不自在
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
84.
15. 有些人因为我的疾病刻意躲避我
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
85.
16. 人们因为我的疾病对我不友善
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
86.
17. 有人会因为我的疾病取笑我
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
87.
18. 人们会刻意回避注视我
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
88.
19. 陌生人会一直盯着我看
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
89.
20. 因疾病，我受到不公平的对待
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
90.
21. 人们容易忽略我的优点
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
91.
22. 有人认为我得病是我自己的过错
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
92.
23. 同病患者会因患病被公司辞退
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
93.
24. 告知他人病情后，我失去了朋友
从来没有
很少
有时
经常
总是
*
94.
第七部分 自尊量表
*
95.
1. 我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。
非常符合
符合
不符合
很不符合
*
96.
2. 我感到我有许多好的品质。
非常符合
符合
不符合
很不符合
*
97.
3. 归根到底，我倾向于觉得自己是一个失败者。
非常符合
符合
不符合
很不符合
*
98.
4. 我能像大多数人一样把事情做好。
非常符合
符合
不符合
很不符合
*
99.
5. 我感到自己值得自豪的地方不多。
非常符合
符合
不符合
很不符合
*
100.
6. 我对自己持肯定态度。
非常符合
符合
不符合
很不符合
*
101.
7. 总的来说，我对自己是满意的。
非常符合
符合
不符合
很不符合
*
102.
8. 我希望我能为自己赢得更多尊重。
非常符合
符合
不符合
很不符合
*
103.
9. 我确实时常感到毫无用处。
非常符合
符合
不符合
很不符合
*
104.
10. 我时常认为自己一无是处。
非常符合
符合
不符合
很不符合
*
105.
第八部分 疾病相关资料（医护人员填写）
*
106.
1. 分娩方式：阴道顺产 产钳助产 剖宫产
*
107.
2. 自然分娩次数：1次 2次及以上
*
108.
3. 有无心、脑、肾等合并症（高血压/糖尿病/心脏病等）：无 有
*
109.
4. 分娩类型：足月 早产
110.
5. 患者确诊时间：
年
月
日
*
*
111.
6. 治疗方式：手术治疗 康复治疗
112.
7. 开始康复治疗时间：
年
月
日
*
*
113.
8. 阴道松弛程度：轻度 中度 重度
*
114.
9. 压力性尿失禁：轻度 中度 重度
*
115.
10. 盆腔脏器脱垂：I度 II度 III度
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