大学生膳食习惯与中医体质辨证调查问卷

✅开场白
 
亲爱的同学:
您好!我们是中西医7班课题小组,本次调查旨在了解在校大学生膳食习惯与中医体质的关联情况。问卷所有数据仅用于课程翻转课堂研究,严格保密个人信息,不会对外泄露,调查采用匿名形式,无任何个人身份识别信息。问卷大约需要3~5分钟完成,请您依据真实情况填写,感谢支持!
✅指导语
 
填写说明:
 
1. 请根据您近3个月真实饮食情况进行选择;
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2. 所有题目为单选题,多选题及填空题。
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3. 问卷预计作答时长3~5分钟,请认真作答,不要连续统一选项随意填写;
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4. 问卷提交后不可修改,请确认全部填完再提交。
一、基本信息
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1.您的性别
A男
B女
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2.您所在年级
A大一
B大二
C大三
D大四
E研究生
3.身高cm;体重kg*
*
4.每月饮食支出
A 800元及以下
B 801‑1200元
C 1201‑1600元
D 1600元以上
*
5.日常主要就餐地点(可多选)【多选题】
A学校食堂
B外卖
C校外餐馆
D宿舍简餐
E其他
二、膳食核心行为
*
6.吃早餐频率
A每天
B每周4‑5次
C每周1‑3次
D几乎不吃
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7.口味饮食偏好(可多选)【多选题】
A清淡
B偏咸
C偏甜
D辛辣油腻
E喜生冷冰饮
*
8.每日白开水摄入
A<500ml
B500‑1000ml
C1000‑1500ml
D≥1500ml
*
9.高油高糖食物(油炸、奶茶甜品)食用频率
A几乎每天
B每周3‑4次
C每周1‑2次
D每月几次
E几乎不吃
三、营养认知
*
10.是否了解《中国居民膳食指南》平衡膳食宝塔
A比较了解
B略有耳闻
C完全不了解
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11.是否听说过中医九种体质理论
A十分熟悉
B略有了解
C听说过
D完全不知
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12.是否愿意根据本身体质调整饮食(辨证施食)
A非常愿意
B愿意尝试
C无所谓
D不愿意
四、中医体质辨证模块
填写说明:依据近一年身体感受选择,与疾病无关,仅反映体质倾向;选项:A没有 B偶尔 C有时 D经常
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13.【阳虚质】畏寒怕冷,手脚冰凉,吃生冷易腹痛腹泻
A没有
B偶尔
C有时
D经常
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14.【气虚质】容易疲惫气短,稍活动就乏力、自汗
A没有
B偶尔
C有时
D经常
*
15.【阴虚质】口干咽燥,手足心发热,心烦易失眠
A没有
B偶尔
C有时
D经常
*
16.【痰湿质】身体困重虚胖,腹部松软,痰多易困倦
A没有
B偶尔
C有时
D经常
*
17.【湿热质】面部出油长痘,口苦口黏,大便黏滞不爽
A没有
B偶尔
C有时
D经常
*
18.【血瘀质】面色暗沉,皮肤易出现淤青,身体偶有刺痛
A没有
B偶尔
C有时
D经常
*
19.【气郁质】情绪敏感压抑,容易胸闷叹气,多愁善感
A没有
B偶尔
C有时
D经常
*
20.【特禀质】容易过敏(花粉、食物、皮肤起疹)
A没有
B偶尔
C有时
D经常
*
21.【平和质‑精力】日常精力充沛,不容易疲惫
A没有
B偶尔
C有时
D经常
*
22.【平和质‑睡眠】睡眠安稳,睡醒之后感觉恢复良好
A没有
B偶尔
C有时
D经常
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23.【平和质‑二便】大便小便基本规律正常
A没有
B偶尔
C有时
D经常
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