幼儿心理健康发展调查问卷

第一部分儿童的基本信息

孩子性别

A. 男

B. 女

孩子年龄

____岁____个月

园所类型

A. 公办园

B. 民办园

孩子所在班级

A. 小班

B. 中班

C. 大班

您的文化程度

A. 高中及以下

B. 大专

C. 本科

D. 硕士及以上

孩子是独生子女

A. 是

B. 否

居住区域类型

A. 城市城区

B. 城市郊区

C. 乡镇

D. 农村

第二部分儿童屏幕暴露情况（ScreenQ量表）
本量表依据美国儿科学会（AAP）建议，从屏幕接触、屏幕频率、屏幕内容、照顾者协同观看四个维度设计，共16个项目。采用0-2分三级计分法，总分范围0-27分，得分越高表明屏幕使用习惯与AAP建议相悖程度越大。屏幕设备包括电视、电脑、平板、手机、电子游戏机等各类电子显示设备，请根据孩子近6个月的实际情况填写。

项目一：接触

1. 孩子的房间里是否有电视/平板/手机等设备

A. 有

B. 没有

2. 孩子是否有自己的移动设备（便携式游戏机、平板电脑、iPad或智能手机等）

A. 是

B. 否

3. 孩子吃饭时是否会看/玩屏幕设备

A. 是

B. 否

4. 孩子在幼儿园期间晚上是否看屏幕设备

A. 是

B. 否/还没上幼儿园

5. 孩子在外出等候（如就医、就餐、乘车等）时是否会使用屏幕设备

A. 是

B. 否

项目二：频率

6. 孩子从几岁开始看电视/视频或使用电脑应用程序（月龄）

A. 0-12个月

B. 13-18个月

C. 19-24个月

D. 24个月以上

7. 孩子每天看电视/视频、玩电子游戏或电脑游戏或使用应用程序的时间

A. 不足1小时

B. 1-2.9小时

C. 3-4.9小时

D. 5小时及以上

8. 孩子是否在睡觉的时候看电视/视频来帮助入睡

A. 经常

B. 有时

C. 很少

D. 从不

9. 当孩子生气时，是否会通过看电视/视频或玩应用程序来平静下来

A. 经常

B. 有时

C. 很少

D. 从不

项目三：内容

10. 孩子观看的电视节目、玩的电子游戏或使用的APP是否涉及枪击、战斗或打斗

A. 经常

B. 有时

C. 很少

D. 从不

11. 孩子是否自己选择电视节目/视频或下载应用程序

A. 经常

B. 有时

C. 很少

D. 从不

12. 孩子看的大多数节目、电子游戏或应用程序的类型

A. 快节奏，有很多打斗动作

B. 节奏较慢，说或唱歌为主

C. 不适用

13. 孩子看或玩电子产品的目的

A. 娱乐，为了乐趣

B. 教育，学习的工具

C. 不适用

项目四：协同观看

14. 孩子通常看电视/视频的方式

A. 和年长的人一起看

B. 一个人

C. 不适用，从没看过电视/视频

15. 当孩子看电视节目或电影时，您多久和他/她谈论正在发生的事情或问问题

A. 经常的，持续的

B. 有时，在看到令人兴奋的情节时

C. 很少/从不，不想打扰孩子

D. 不适用，从没看过电视/视频

16. 孩子看完电视节目/电影或玩完应用程序/电子游戏后，多久会谈论自己做了什么或为什么喜欢

A. 经常的，持续的

B. 有时，在看到令人兴奋的情节时

C. 很少/从不，不想打扰孩子

D. 不适用，从没看过电视/视频

第三部分儿童共情问卷
本量表由颜志强、刘月以Rieffe等人编制的共情量表（EmQue）改编而成，围绕认知共情、情绪共情与行为共情三个维度构建，共20个条目。采用五点计分法，1=从不，2=很少，3=有时，4=常常，5=总是，得分越高表示儿童共情能力越强。

请根据孩子的日常表现选择最符合的选项。

	从不（1分）	很少（2分）	有时（3分）	常常（4分）	总是（5分）
1. 当其他孩子哭的时候，我的孩子也会变得不安
1. 当其他孩子哭的时候，我的孩子也会变得不安
2. 当我说明白了我要安静一会儿，我的孩子会努力不打扰我
2. 当我说明白了我要安静一会儿，我的孩子会努力不打扰我
3. 当我的孩子看见其他孩子笑的时候，他也会开始笑
3. 当我的孩子看见其他孩子笑的时候，他也会开始笑
4. 当其他孩子受伤的时候，我的孩子也需要安慰
4. 当其他孩子受伤的时候，我的孩子也需要安慰
5. 当其他孩子开始哭泣的时候，我的孩子会试图安慰他/她
5. 当其他孩子开始哭泣的时候，我的孩子会试图安慰他/她
6. 当大人对其他孩子生气的时候，我的孩子会密切注视
6. 当大人对其他孩子生气的时候，我的孩子会密切注视
7. 当其他孩子摔伤的时候，很快我的孩子也会假装摔伤
7. 当其他孩子摔伤的时候，很快我的孩子也会假装摔伤
8. 当其他孩子变得不安时，我的孩子会试图使他/她高兴起来
8. 当其他孩子变得不安时，我的孩子会试图使他/她高兴起来
9. 当别的孩子笑的时候，我的孩子会看是怎么回事
9. 当别的孩子笑的时候，我的孩子会看是怎么回事
10. 当其他孩子变得不安的时候，我的孩子也需要安慰
10. 当其他孩子变得不安的时候，我的孩子也需要安慰

	从不（1分）	很少（2分）	有时（3分）	常常（4分）	总是（5分）
11. 当我表明想自己做些事时（如读书），我的孩子会让我独自呆一会
11. 当我表明想自己做些事时（如读书），我的孩子会让我独自呆一会
12. 当大人笑的时候，我的孩子试着靠近他
12. 当大人笑的时候，我的孩子试着靠近他
13. 当其他孩子感到害怕的时候，我的孩子会变得肢体僵硬或开始哭泣
13. 当其他孩子感到害怕的时候，我的孩子会变得肢体僵硬或开始哭泣
14. 当两个孩子吵架的时候，我的孩子会试图阻止他们
14. 当两个孩子吵架的时候，我的孩子会试图阻止他们
15. 当其他孩子哭的时候，我的孩子会看是怎么回事
15. 当其他孩子哭的时候，我的孩子会看是怎么回事
16. 当其他孩子在争辩的时候，我的孩子会变得不安
16. 当其他孩子在争辩的时候，我的孩子会变得不安
17. 当其他孩子感到害怕的时候，我的孩子会试图帮助他
17. 当其他孩子感到害怕的时候，我的孩子会试图帮助他
18. 当其他孩子生气的时候，我的孩子会停止自己的游戏并注视
18. 当其他孩子生气的时候，我的孩子会停止自己的游戏并注视
19. 当其他孩子哭泣的时候，我的孩子会转移目光看别处
19. 当其他孩子哭泣的时候，我的孩子会转移目光看别处
20. 当其他孩子争吵的时候，我的孩子会想知道发生了什么
20. 当其他孩子争吵的时候，我的孩子会想知道发生了什么

第四部分幼儿社会技能评定问卷（家长版）
本量表采用孙圣涛等人编制的幼儿社会技能评定问卷，以华裔心理学家陈欣银教授的二维结构理论为基础，将社会技能分为主动性与自控性两个维度，共32道题目。采用五点计分法，1=非常不符合，2=有点不符合，3=不确定，4=有点符合，5=非常符合，分数越高表示幼儿的社会技能越高。请根据孩子的实际行为表现填写。

一.、自控性维度

	孩子日常行为描述	非常不符合（1分）	有点不符合（2分）	不确定（3分）	有点符合（4分）	非常符合（5分）
1. 要上学时，能够按时起床不赖床
1. 要上学时，能够按时起床不赖床
2. 自己弄乱的物品，能自己去收拾
2. 自己弄乱的物品，能自己去收拾
3. 玩游戏时，即使遇到困难，也会坚持下去
3. 玩游戏时，即使遇到困难，也会坚持下去
4. 父母与孩子约定到生日时才能送给他想要的玩具，孩子也会接受
4. 父母与孩子约定到生日时才能送给他想要的玩具，孩子也会接受
5. 睡觉时被吵醒，不乱生气
5. 睡觉时被吵醒，不乱生气
6. 即使别人拿了自己喜欢的玩具，也不会发脾气
6. 即使别人拿了自己喜欢的玩具，也不会发脾气
7. 不会轻易放弃未完成的任务
7. 不会轻易放弃未完成的任务
8. 根据父母的要求基本能按时睡觉
8. 根据父母的要求基本能按时睡觉
9. 答应给孩子奖励品，只要有正当理由而延迟去买，也不会闹意见
9. 答应给孩子奖励品，只要有正当理由而延迟去买，也不会闹意见
10. 能够耐心完成耗时长的任务
10. 能够耐心完成耗时长的任务

	孩子日常行为描述	非常不符合（1分）	有点不符合（2分）	不确定（3分）	有点符合（4分）	非常符合（5分）
11. 答应别人的事，能信守承诺，努力做到
11. 答应别人的事，能信守承诺，努力做到
12. 父母承诺周末才能带孩子出去玩，孩子也会耐心等待
12. 父母承诺周末才能带孩子出去玩，孩子也会耐心等待
13. 完成任务时，即使别的小伙伴中途离去，他也会把任务完成
13. 完成任务时，即使别的小伙伴中途离去，他也会把任务完成
14. 遇到开始做不好的事情，也能坚持下去直到做好为止
14. 遇到开始做不好的事情，也能坚持下去直到做好为止
15. 与同伴轮流玩玩具，会耐心等待不吵闹
15. 与同伴轮流玩玩具，会耐心等待不吵闹
16. 承诺完成任务后可以获得更大的奖励，孩子会努力去做
16. 承诺完成任务后可以获得更大的奖励，孩子会努力去做

二、主动性维度

	孩子日常行为描述	非常不符合（1分）	有点不符合（2分）	不确定（3分）	有点符合（4分）	非常符合（5分）
1. 客人来家里，能主动问好
1. 客人来家里，能主动问好
2. 与成人意见不同时，大胆说出自己的想法
2. 与成人意见不同时，大胆说出自己的想法
3. 看到别的小朋友在玩，会主动加入
3. 看到别的小朋友在玩，会主动加入
4. 妈妈做家务时，会凑过来帮忙
4. 妈妈做家务时，会凑过来帮忙
5. 做错事情，主动道歉
5. 做错事情，主动道歉
6. 喜欢结交朋友
6. 喜欢结交朋友
7. 离开别人家时，主动说再见
7. 离开别人家时，主动说再见
8. 当别人不开心时，给予安慰
8. 当别人不开心时，给予安慰
9. 大胆向成人提出合理要求，声音响亮不害羞
9. 大胆向成人提出合理要求，声音响亮不害羞
10. 遇到不认识的小朋友时，会向对方介绍自己
10. 遇到不认识的小朋友时，会向对方介绍自己

	孩子日常行为描述	非常不符合（1分）	有点不符合（2分）	不确定（3分）	有点符合（4分）	非常符合（5分）
11. 帮助父母打扫卫生
11. 帮助父母打扫卫生
12. 当遇到难以解决的问题时，会向别人寻求帮助
12. 当遇到难以解决的问题时，会向别人寻求帮助
13. 大方邀请别的小朋友一起玩
13. 大方邀请别的小朋友一起玩
14. 家人生病会安慰对方
14. 家人生病会安慰对方
15. 能表达自己的情绪和感受
15. 能表达自己的情绪和感受
16. 与同伴谈话时，能发起话题
16. 与同伴谈话时，能发起话题