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儿童粪便采集前饮食记录问卷
录音中...
第一部分：基本信息
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1.
姓名
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2.
记录日期
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3.
今日是否上学
是
否
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4.
请说明今日未上学的原因（例如：生病、请假、节假日、居家休息、其他。）
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5.
今天是否服用ADHD相关药物？
是
否
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6.
今日用药情况。（例如：专注达2片，每片18mg）
第二部分：饮食情况
今天，孩子是否吃过以下任何一种食物
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7.
米饭, 面条, 粉丝 / 粉条, 馒头, 面包?
是
否
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8.
玉米(鲜), 玉米面, 燕麦片, 小米, 大麦 / 糌粑, 糙米, 黑米?
是
否
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9.
马铃薯, 藕(莲藕), 山药, 芋头, 大头菜?
是
否
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10.
豆腐, 豆腐皮, 豆浆, 黄豆, 其他干豆类?
是
否
今天，孩子是否吃过以下任何一种蔬菜
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11.
胡萝卜, 南瓜, 红薯?
是
否
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12.
大白菜, 空心菜, 菠菜, 油菜, 小白菜, 番薯叶, 西兰花?
是
否
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13.
芥菜, 茼蒿, 萝卜叶, 苋菜, 甜菜叶, 西洋菜?
是
否
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14.
包菜 /圆白菜, 番茄, 茄子, 丝瓜, 四季豆, 芹菜, 黄瓜?
是
否
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15.
蘑菇, 生菜, 萝卜, 菜花, 紫菜, 笋, 甜椒 / 柿子椒, 豆芽?
是
否
今天，孩子是否吃过以下任何一种水果
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16.
柿子, 哈蜜瓜, 芒果, 百香果, 杏或杏干, 木瓜?
是
否
*
17.
橙, 橘子/柑橘, 柚子, 西柚, 金桔?
是
否
*
18.
苹果, 梨, 西瓜, 香蕉, 葡萄, 猕猴桃, 火龙果?
是
否
*
19.
枣子, 龙眼, 黄皮果, 荔枝, 石榴, 樱桃, 桃?
是
否
今天，孩子是否吃过以下任何一种甜食
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20.
蛋糕, 甜饼干, 甜糕点, 月饼, 甜粽子 / 汤圆, 蛋挞?
是
否
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21.
糖果, 巧克力, 果冻, 冰淇淋, 棒冰?
是
否
今天，孩子是否吃过以下任何一种动物源性食物
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22.
鸡蛋, 咸鸭蛋 (白) , 松花蛋 (黑), 鹌鹑蛋, 鸽子蛋, 鹅蛋?
是
否
*
23.
奶酪?
是
否
*
24.
酸奶?
是
否
*
25.
腊肠, 培根, 火腿, 腊肉, 午餐肉, 牛肉干, 酱牛肉, 猪肉脯?
是
否
*
26.
牛肉, 羊肉, 内脏 (牛羊)?
是
否
*
27.
猪肉, 猪内脏?
是
否
*
28.
鸡, 鸭, 鹅, 鸽子, 鸡胗?
是
否
*
29.
鱼, 海鲜?
是
否
今天，孩子是否吃过以下任一其他种类的食物
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30.
葵花子, 南瓜子, 西瓜子, 花生, 核桃, 杏仁, 芝麻酱?
是
否
*
31.
薯片, 如, 乐事, 品客, 立体脆, 虾条, 通心脆, 辣条?
是
否
*
32.
方便面, 速食米粉?
是
否
*
33.
薯条, 油条, 油饼, 麻花, 炸糕, 油炸豆腐, 鸡块, 炸肉?
是
否
今天，您（孩子）是否喝过以下任何一种饮料
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34.
牛奶, 奶粉 ?
是
否
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35.
果味奶, 奶茶 / 珍珠奶茶, 营养快线, 酸乳饮料, 瓶装茶饮料, 咖啡加糖?
是
否
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36.
果汁, 果汁饮料?
是
否
*
37.
软饮料, 如, 可口可乐, 百事可乐, 芬达, 雪碧, 能量饮料, 运动饮料?
是
否
昨天，您是否吃过 等快餐 ..
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38.
肯德鸡, 麦当劳, 必胜客, 汉堡王, 赛百味, 德克士?
是
否
第三部分：食物图片
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39.
请上传孩子早餐图片
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40.
请上传孩子午餐图片
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41.
请上传孩子晚餐图片
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42.
其它食物1
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43.
其它食物2
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44.
其它食物3
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45.
其它食物4
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46.
其它食物5
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47.
其它食物6
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48.
其它食物7
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49.
其它食物8
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50.
如当天有食物未拍照，请在下方补充记录未拍照的食物及大致摄入量；若当天所有食物均未拍照，则请完整记录当天全部食物。重量可估算，无需精确称重。
例如：西红柿炒鸡蛋1份，约50g；米饭1碗，约100 g；苹果2个，约120 g；菠菜约20 g...
重量估算可参考下图。
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儿童粪便采集前饮食记录问卷
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