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班级学生健康情况摸排调查问卷
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各位同学：
为全面掌握同学们身体健康状况，做好在校期间健康保障工作，现开展健康信息摸排调查。本次调查信息仅用于班级内部健康备案，所有信息严格保密，请大家根据自身实际情况如实填写。
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1.
1.【填空题】所在学院
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2.
2.【单选题】所在班级
A.汉本2601班
B.汉本2602班
C.汉本2603班
D.汉本2604班
3.
3.【填空题】姓名：
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4.
4.【单选题】性别
A.男
B.女
5.
5.【填空题】学号：
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6.
6.【填空题】学生本人手机号码：
*
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7.
7.既往病史情况（可多选，无就选“无”，其他情况详细填写补充框）
【多选题】
A.无
B.心血管疾病（心脏病、高血压等）
C.呼吸系统疾病（哮喘等）
D.精神心理相关（抑郁、焦虑、双相等）
E.神经系统疾病（癫痫等）
F.骨科旧伤、运动损伤
G.其他疾病
补充说明：
*
*
8.
【多选题】是否有服药史（可多选，无选“无长期服药”）
【多选题】
A.无长期服药
精神心理类药物
心脑血管类药物
哮喘、过敏类药物
其他慢性药物
其他药物
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9.
如有服药史请完整填写药品名字
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10.
9.【单选题】是否需要建立“一生一策”重点关注档案
A.不需要
B.需要
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11.
10.【单选题】是否需要定期复查
A.不需要
B.需要
12.
11.【填空题】家庭详细住址：
*
13.
12.【填空题】应急联系人（家长/监护人姓名）：
*
14.
13.【填空题】应急联系人电话号码：
*
*
15.
14.【简答题】备注（药物过敏、运动限制、其他需要老师留意的情况，无填写“无”）
卷尾结束语
感谢填写！在校身体不适，请第一时间联系助班或者辅导员。
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班级学生健康情况摸排调查问卷
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