社区老年人活动调查问卷

一、社会人口学信息
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1. 性别:
男
女
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2. 年龄:
60~70岁
71~80岁
81~90岁
>90岁
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3. 民族
汉族
其他
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4. 婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
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5. 教育程度:
小学及以下
初中/中专
高中/大专
本科及以上
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6. 退休前主要职业:
党的机关、国家机关、群众团体和社会组织、企事业单位负责人
专业技术人员（如教师、医生、工程师、会计、法律等）
办事人员和有关人员
社会生产服务和生活服务人员
农林牧渔业生产及辅助人员
生产制造及有关人员
军队人员
其他从业人员
无职业
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7. 当前主要经济来源
退休金
自己积蓄
子女供养
劳动收入
低保
其他
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8. 月收入水平（元 / 月）:
＜2000
2000-4000
4000-6000
6000~8000
＞8000
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9. 医疗类型:
居民医保
职工医保
新农合
自费
其他
二、家庭结构与居住情况
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1. 居住方式:
独居
与配偶
与子女
与孙辈
三代同堂
与父母
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2. 子女居住距离:
同住
同社区
同城
异地
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3. 与子女互动频率:
每天
每周
每月
偶尔
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4. 居住时长:
<5年
5~10年
11~15年
>15年
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5. 居住楼层:
1~3层
4~6层（无电梯）
4~6层（有电梯）
7层及以上
三、环境特征
请您评价一下居住地附近环境状况。
四、健康状态
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1. 自评健康状态:
很好
较好
一般
较差
2. 日常活动能力ADL 得分:分*
3. 认知功能MMSE 得分:分*
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