曲阜市东方学校心理咨询预约登记

温馨提示：

您在本表填写的所有信息及后续咨询内容，仅限专业的心理咨询师知晓，绝不会向您的班主任、领导、同事或同学透露（但在涉及您或他人生命安全等极端危机情况除外）。请您在安全、放松的心态下填写以下信息。
一.基本信息（必填）
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
联系电话
*
4.
您的身份
在校学生
学生家长
学校教师/职工
二.预约时间（服务说明：每周三下午可预约，每次咨询时长40-50分钟）
*
10.
预约时间【最少选择1项】
周三下午
*
11.
期望时段（下午）【最少选择1项】
2：30--3：30
3：30--4：30
4：30--5：30
服从安排
三.咨询需求
四.困扰描述
*
14.
请简单描述您目前的困扰（有助于专家提前准备）：
*
15.

咨询经历：您此前是否接受过心理咨询或相关治疗？

否，这是第一次
是，曾接受过学校或医院的咨询
*
16.

影响程度：目前困扰对您生活/学习/工作的影响程度：

轻微（有点心烦，但不影响正常生活）
中等（时常困扰，效率降低，需要帮助）
严重（非常痛苦，严重影响睡眠、饮食或日常功能）

四、知情同意 (签字确认)

承诺事项

1.我自愿申请心理咨询服务。

2.我理解咨询师将严格遵守保密原则（危机情况除外）。

3.我将按时到达初中部四楼心理辅导室，如需取消或改期，会至少提前半天通过QQ告知。

17.
确认人签字：    
日期：年月日*
问卷星提供技术支持
举报