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115班家庭情况摸底调查
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各位家长好，根据学校要求，为了后续资助评定工作的推进，现需要面向全体学生摸排家庭经济情况部分信息，问卷已做
完整隐
私
处理，信息后续亦不会公开
，
请各位家长放心如实填写。
*
1.
学生姓名
*
2.
家庭所在地类型
城市
县镇
农村
*
3.
家庭成员数
*
4.
家庭劳动力成员数
*
5.
家庭是否特殊情况及人数
【多选题】
低保（注明人数）
*
建档立卡（注明人数）
*
残疾（注明人数）
*
其他（描述情况及人数）
*
*
6.
主要收入来源
【多选题】
务工
务农
个体
低保
工资
其它
*
*
7.
家庭
年总收入区间及具体收入
1万元以下（注明具体收入）
*
1–3万元（注明具体收入）
*
3–5万元（注明具体收入）
*
5–10万元（注明具体收入）
*
10–20万元（注明具体收入）
*
20万元以上（注明具体收入）
*
*
8.
个人
年收入区间及具体收入
1万元以下（注明具体收入）
*
1–3万元（注明具体收入）
*
3–5万元（注明具体收入）
*
5–10万元（注明具体收入）
*
10–20万元（注明具体收入）
*
20万元以上（注明具体收入）
*
*
9.
收入是否稳定
稳定
季节性
不稳定
其他
*
*
10.
家庭
年总支出区间及具体
1万元以下（注明具体支出）
*
1–3万元（注明具体支出）
*
3–5万元（注明具体支出）
*
5–10万元（注明具体支出）
*
10–20万元（注明具体支出）
*
20万元以上（注明具体支出）
*
*
11.
主要支出去向
医疗
教育
房贷
赡养老人
其他
*
*
12.
家庭是否有负债情况
否
是（请注明负债原因及规模）
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