七17班学生信息收集

尊敬的家长:
为精准制定针对性学生关爱策略,全方位促进孩子身心健康成长,助力学生全面发展,学校现需收集与学生成长相关的基础信息。
本次问卷旨在深入了解学生的成长环境、身心状态等情况,所有问题均无对错之分,恳请您结合孩子实际情况认真、如实填写。
问卷收集的所有信息将严格保密,仅用于学校教育教学研究与关爱方案制定,绝不对外公开,请您放心填写。
感谢您对学校工作的理解与大力配合!您的真实反馈,是我们优化教育服务、守护孩子成长的重要支撑。
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1.
学生姓名
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2.
学生父亲姓名及电话
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3.
父亲工作单位/职业
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4.
学生母亲姓名及电话
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5.
母亲工作单位/职业
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6.
与谁同住
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7.
家中排行
独生子女
排行第一
排行第二
排行第三
其他
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8.
成长过程中对孩子的心理或行为产生重要影响的事件(若有被欺凌、亲人离世等成长重要事件请填写,若没有请填“无”)
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9.
你眼中与孩子的亲子关系
良好
紧张
冲突
疏离
暂未了解
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10.
你眼中孩子的师生关系如何?
良好
紧张
冲突
疏离
暂未了解
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11.
你眼中孩子与同学关系如何?
良好
紧张
冲突
疏离
暂未了解
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12.
孩子的学习状况如何?(包括成绩、作业状况,是否有学习困难、厌学情绪和行为等)
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13.
孩子的个性特点、兴趣爱好、特长
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14.
家庭情况
正常家庭
单亲
重组
离异
特困
孤儿
留守
病残
变故
其他
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15.
学生心理状况是否预警
一级预警
二级预警
三级预警
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16.
学生行为是否异常?【请选择1-8项】
长期旷课
沉迷网络
欺凌
打架斗殴
社会关系复杂
违法犯罪
自伤自残
其他
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