瘦吧减脂方案客户详情表-儿童篇[佳姐】

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1.姓名
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2.年龄(年月日)
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3.身高(cm)
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4.目前体重(kgs)
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5.目标体重(kgs)
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6-1:发胖年龄：即什么时候开始发胖的？
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6-2:发胖原因？【多选题】
饮食结构问题造成热量过剩营养不良性肥胖？
肠道菌群紊乱导致肥胖？
寒湿气过重导致肥胖？
代谢受损毒素堆积导致肥胖？
情绪压力导致肥胖?
疾病用药导致激素肥胖？
其他原因？
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7.是否进入青春发育期？
8.是否来大姨妈？（女孩）男孩此题忽略
9.女孩：如已来大姨妈，上次月经时间？经量是否正常？（每次是否有15片姨妈巾）
10.月经期是否有以下表现?(确认是否有寒湿瘀堵)?【多选题】
有痛经?
有黑褐色分泌物?
有血块?
均无
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11.作息时间(几点睡？几点起？是否午休？午休多久？)睡眠质量如何？早上起来是否有倦怠感？(目的：确认是否代谢受损)
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12.舌苔是否有以下问题:（目的:确认是否有寒湿)？【多选题】
有白腻
有齿痕
舌头有暗紫
有紫色斑点
肥厚有裂纹
均无
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13.排便是否规律？是否有便秘或者便溏问题？
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14.主要照料人及用餐方式(外卖，学校食堂还是家庭自煮？)
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15.一日三餐大概时间？每顿饭大概吃多少主食？米饭还是粗粮居多？
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16.每天大概喝多少水？冷水还是热水？矿泉水算冷水(以毫升计算)
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17.身体是否容易水肿？【多选题】
是
否
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18.是否运动？如果运动的话，请注明项目和频率。
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19.是否有肠炎、胃炎？是否会暴饮暴食？
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20.是否有其他较大病情或者不适？目前是否有用药？
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21. 曾经是否使用过其他减肥方法？用过多久？停用多久？
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