中小学生心理健康情况调查基本信息表

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1.
学生姓名
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2.
民族
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3.
出生年月
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4.
籍贯
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5.
家庭住址
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6.
寄住住址（如与家庭住址一致填“无”）
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7.
兴趣与特长
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8.
父亲姓名
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9.
父亲年龄
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10.
父亲学历
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11.
父亲职业
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12.
父亲爱好与特长➕职业特点
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13.
母亲姓名
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14.
母亲年龄
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15.
母亲职业
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16.
母亲学历
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17.
母亲爱好与特长/个性特点
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18.
学生学习情况
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19.
学生健康状况
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