妊娠期糖尿病孕妇饮食行为与自我管理调查问卷

尊敬的孕妇您好：
本次调查旨在了解妊娠期糖尿病孕妇相关情况，所有数据仅用于学术研究，严格保密个人信息，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！
第一部分 一般资料（单选/填空题）
1.
1. 您的年龄： 岁（填空题）*
2.
2. 您本次妊娠的孕周： 周（填空题）*
3.
3. 您的身高： cm（填空题）*
4.
4. 您的孕前体重： kg（填空题）*
5.
5. 您的孕前BMI：（计算方式：体重kg/身高m²）（填空题）*
*
6.
6. 您的文化程度：（单选题）
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
7.
7. 您的职业：（单选题）
无业/待业
在职职员
农民
个体经营
其他
*
8.
8. 您的婚姻状况：（单选题）
已婚
未婚
其他
*
9.
9. 您家庭月人均收入：（单选题）
3000元以下
3000～5000元
5001～8000元
8000元以上
*
10.
10. 您的居住地：（单选题）
农村
乡镇
城市
*
11.
11. 您有无糖尿病家族史：（单选题）
无
有
*
12.
12. 您的孕次：（单选题）
1次
2次
≥3次
*
13.
13. 您的产次：（单选题）
初产妇
经产妇
*
14.
14. 您有无既往不良孕产史（流产、早产、巨大儿等）：（单选题）
无
有
*
15.
15. 您孕前有无慢性疾病（高血压、高血脂等）：（单选题）
无
有
16.
16. 您本次GDM确诊孕周： 周（填空题）*
*
17.
17. 您当前GDM治疗方式：（单选题）
单纯饮食+运动干预
口服降糖药
胰岛素治疗
*
18.
18. 您孕期是否规律产检：（单选题）
是
否
*
19.
19. 您是否接受过GDM相关健康宣教：（单选题）
从未接受
偶尔接受
定期接受
*
20.
20. 您孕期主要照顾者：（单选题）
配偶
父母
公婆/岳父母
独自
其他
第二部分 妊娠期糖尿病高危孕妇饮食行为量表
量表题·Likert5级：1=从不，2=偶尔，3=一般，4=经常，5=总是
*
21.
1. 吃适量的水果
从不
偶尔
一般
经常
总是
*
22.
2. 吃适量的荤菜
从不
偶尔
一般
经常
总是
*
23.
3. 喝适量的乳类（牛奶、酸奶等）
从不
偶尔
一般
经常
总是
*
24.
4. 吃足量、不同品种的蔬菜
从不
偶尔
一般
经常
总是
*
25.
5. 吃适量的豆类（豆浆、豆腐等）
从不
偶尔
一般
经常
总是
*
26.
6. 吃适量的坚果（约25g）
从不
偶尔
一般
经常
总是
*
27.
7. 优先选择低GI荤菜（鱼、虾、鸡胸肉等）
从不
偶尔
一般
经常
总是
*
28.
8. 优先选择低GI豆乳类（水煮蛋、无糖酸奶、纯牛奶）
从不
偶尔
一般
经常
总是
*
29.
9. 优先选择低GI饮料（水、无糖豆浆）
从不
偶尔
一般
经常
总是
*
30.
10. 优先选择低GI水果（柚子、草莓、白火龙果等）
从不
偶尔
一般
经常
总是
*
31.
11. 优先选择低GI蔬菜（西兰花、白菜、菜心等）
从不
偶尔
一般
经常
总是
*
32.
12. 优先选择低GI主食（燕麦、玉米、糙米等）
从不
偶尔
一般
经常
总是
*
33.
13. 平时控制饮食总量
从不
偶尔
一般
经常
总是
*
34.
14. 平时控制主食总量
从不
偶尔
一般
经常
总是
*
35.
15. 关注体重变化并调整饮食总量
从不
偶尔
一般
经常
总是
*
36.
16. 用粗粮代替部分精制米面
从不
偶尔
一般
经常
总是
第三部分 GDM孕妇自我管理评价量表

一、自我管理意识（1–8）
二、孕期管理（9–16）
三、血糖管理（17–26）
四、资源利用（27-32）

Likert 5级:1=很不同意 ，2=不同意 ，3=一般 ，4=同意 ，5=很同意
*
37.
1. 我清楚了解妊娠期糖尿病的诊断标准
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
38.
2. 我知晓妊娠期糖尿病对自身的危害
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
39.
3. 我知晓妊娠期糖尿病对胎儿的不良影响
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
40.
4. 我认为自身对血糖控制负有主要责任
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
41.
5. 我明白良好血糖控制可降低母体并发症风险
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
42.
6. 我明白良好血糖控制可减少胎儿异常风险
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
43.
7. 我有强烈意愿严格控制自身血糖水平
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
44.
8. 我会主动查阅资料、咨询医护获取GDM管理知识
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
45.
9. 严格遵照医嘱按时完成各项孕期产检
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
46.
10. 餐后规律进行适度运动，辅助控制血糖
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
47.
11. 注重情绪调节，保持孕期心态平稳愉悦
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
48.
12. 遵医嘱规律补充孕期所需微量元素及营养素
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
49.
13. 出现腹痛、头晕、出血等异常症状及时就医
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
50.
14. 孕晚期坚持每日规律监测胎动情况
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
51.
15. 合理管控饮食，维持孕期体重正常增长
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
52.
16. 远离烟酒及有害环境，规避孕期危险因素
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
53.
17. 严格规范日常饮食，以此控制血糖波动
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
54.
18. 能够准确区分利于血糖控制的食物
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
55.
19. 能够明确识别易升高血糖的高危食物
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
56.
20. 长期坚持规律运动，辅助稳定血糖
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
57.
21. 运动时提前做好防护，预防低血糖发生
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
58.
22. 熟练掌握妊娠期血糖正常控制目标值
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
59.
23. 按时监测空腹及餐后2h血糖并做好记录
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
60.
24. 根据血糖监测结果灵活调整饮食与运动方案
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
61.
25. 熟知低血糖发作时的应急处理措施
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
62.
26. 掌握高血糖状态下的干预与调整方法
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
63.
27. 遇到疑问主动向医护人员咨询GDM相关问题
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
64.
28. 积极参与医院组织的糖尿病健康宣教活动
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
65.
29. 与同类患者交流经验，互相学习管理方法
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
66.
30. 寻求家人监督协助，共同完成血糖管理
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
67.
31. 借助手机软件记录饮食、运动、血糖数据
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
*
68.
32. 定期复查，遵从医嘱调整治疗与管理方案
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
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